Aspecte clinice ale sarcinii și nașterii la gestantele cu tuberculoza organelor respiratorii: studiu retrospectiv, tip caz-control

ARTICOL DE CERCETARE

Aspecte clinice ale sarcinii și nașterii la gestantele cu tuberculoza organelor respiratorii: studiu retrospectiv, tip caz-control

Zoreana Cazacu^1†*, Olga Cernețchi^1†

¹Catedra de obstetrică și ginecologie nr. 2, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova.

Autor corespondent:

Zoreana Cazacu, doctorand

Catedra de obstetrică și ginecologie nr. 2

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

bd. Ștefan cel Mare și Sfânt, 165, Chișinău, Republica Moldova, MD-2004

e-mail: zoreanacazacu@gmail.com

Titlu scurt: Tuberculoza și maternitatea

Ce nu este, deocamdată, cunoscut la subiectul abordat

Particularitățile de evoluție a sarcinii și nașterii, incidenței şi structurii morbidității și mortalității perinatale la femeile cu tuberculoza organelor respiratorii, în funcție de forma clinică a procesului specific.

Ipoteza de cercetare

Studierea particularităților de evoluție şi de conduită la gravide cu tuberculoza organelor respiratorii în condițiile monitorizării dispensarizate.

Noutatea adusă literaturii științifice din domeniu

Studiul efectuat a permis de a elucida particularitățile evoluției sarcinii, naşterii şi perioadei post-partum; incidenței şi structurii morbidității şi mortalității perinatale la femeile cu tuberculoza organelor respiratorii în funcție de forma clinică și termenul de gestație la momentul depistării procesului specific.

REZUMAT

Introducere. Riscul patologiei materne și perinatale crește semnificativ la gravidele cu tuberculoza activă a organelor respiratorii. Studiul a avut ca scop evaluarea și analiza comparativă a particularităților de evoluție a sarcinii și nașterii, incidenței și structurii morbidității și mortalității perinatale la femeile cu tuberculoza organelor respiratorii în funcție de forma clinică a procesului specific; optimizarea conduitei sarcinii și nașterii la acest contingent de paciente.

Material și metode. La baza lucrării a stat studiul retrospectiv, tip caz-control, a 239 de paciente cu vârsta cuprinsă între 17-46 de ani, divizat în 2 loturi, în funcție de contractarea infecției tuberculoase pe parcursul sarcinii. Cercetarea a fost realizată prin studierea documentației medicale (fișa de observație obstetricală, fișa nou-născutului). Datele au fost numerizate în tabele Excel. Pentru compararea variabilelor categoriale, pe loturi, a fost aplicat testul χ². Un p<0,05 a fost considerat statistic semnificativ.

Rezultate. S-a constatat incidența sporită a complicațiilor sarcinii (anemie feriprivă, iminență de avort spontan, iminență de naştere prematură, patologia sistemului feto-placentar) și nașterii (ruperea prenatală a pungii amniotice, naștere rapidă și fulminantă, traumatism obstetrical matern, insuficiența forțelor de contracție) la femeile cu tuberculoză activă a organelor respiratorii – până la 70% cazuri comparativ cu gravidele fără tuberculoză. Evaluarea nou-născuților a diagnosticat patologii neonatale, precum infecție intrauterină, sindromul de aspirare, anomalii congenitale de dezvoltare, pneumopatia aspirațională, hemoragia/ischemia periferică, encefalopatia hipoxică ischemică și retardul de creștere intrauterină a fătului, semnificativ mai frecvent în lotul gravidelor cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, comparativ cu gravidele fără tuberculoză.

Concluzii. În cercetarea noastră a fost demonstrată acțiunea nefavorabilă a tuberculozei asupra procesului de gestație, ceea ce relatează și lucrările de specialitate, în special, în funcție de forma și faza procesului specific.

Cuvinte cheie: sarcină, naștere, tuberculoza organelor respiratorii, gravide, rezultate perinatale.

INTRODUCERE

TB cauzează morbiditate și mortalitate, chiar dacă afecțiunea este tratată mai devreme. TB în timpul sarcinii nu este o excepție. TB afectează în mod negativ atât rezultatele materne, cât și cele perinatale, în pofida tratamentului prompt. Cu toate acestea, rezultatele negative ale sarcinii sunt mai pronunțate în cazurile de diagnostic tardiv, boală avansată, tratament incomplet și/sau neregulat [1]. Datele privind efectele TB asupra rezultatelor materne și neonatale sunt contradictorii. Mnyani C. et al. (2011) au sugerat că tratamentul în timp util și adecvat al TB nu are efect negativ asupra rezultatelor sarcinii [2], în timp ce Lin H. et al. (2010) presupun că TB la gravide este asociată cu rezultate negative ale sarcinii [3]. Cel mai sumbru prognostic este înregistrat la femeile cu forma avansată a TB în perioada puerperală, precum și la cele cu coinfecție HIV. Complianța redusă la tratament, de asemenea, agravează prognosticul [4, 5].

Majoritatea savanților consideră că în cazul diagnosticului precoce și al tratamentului adecvat se reduc semnificativ ratele de morbiditate și mortalitate, iar evoluția sarcinii nu este modificată de TB [6, 7]. Nu există nicio creștere statistic semnificativă a malformațiilor congenitale la copiii născuți de mame cu TB, deși prematuritatea, retardul de creștere intrauterină al fătului, greutatea mică la naştere şi mortalitatea perinatală crescute au fost raportate frecvent de Ali A. et al. (2011) [8]. Riscul de a avea copii mici pentru vârsta gestațională a fost de 2,6 și apare în circa 20,2% din cazurile cu TB pulmonară și în circa 33% din cazurile cu TB extrapulmonară [6].

Mayer K. et al. (2012) consideră că TB este mai agresivă în timpul sarcinii [9]. Din aceste considerente, managementul TB la gravide și la mame în timpul alăptării are o importanță deosebită. Tratamentul precoce al gravidei cu TB inversează impactul negativ asupra rezultatelor perinatale [9, 10, 11]. Diagnosticul TB la gravide este, adesea, întârziat din cauza semnelor și simptomelor similare cu cele din sarcină, rezistenței medicilor și refuzului pacientelor pentru a efectua investigații radiologice gravidelor și a dificultăților relative de acces pentru biopsie a organelor afectate, în special, în leziuni extrapulmonare. O suspiciune ridicată și investigarea precoce pentru TB în timpul sarcinii contribuie la o detectare mai bună a TB.

Studiul a avut drept scop evaluarea și analiza comparativă a particularităților de evoluție a sarcinii și nașterii, incidenței și structurii morbidității și mortalității perinatale la femeile cu TB organelor respiratorii, în funcție de forma clinică a procesului specific.

MATERIAL ȘI METODE

Studiul a fost efectuat la baza Catedrei de obstetrică şi ginecologie nr. 2, a Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Spitalul Clinic Municipal nr. 1 și Institutul Mamei și Copilului, în perioada anilor 1999-2009.

Protocolul studiului prezent a fost aprobat de Comitetul de Etică a Cercetării al Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, la ședința din 17 septembrie 2012.

Cercetarea a fost realizată prin studierea documentației medicale (fișa medicală de observație obstetricală – formular nr. 96/e, fișa medicală a nou-născutului – formular nr. 003/e).

La baza lucrării a stat studiul de tip caz-control a 239 de paciente, divizat în 2 loturi, în funcție de contractarea infecției tuberculoase pe parcursul sarcinii:

• lotul cu TB – 120 gravide, care au contractat infecție specifică (lotul de bază, LB);
• lotul fără TB – 119 gravide, practic sănătoase, fără infecție tuberculoasă (lot martor, LM).

Femeile din lotul cu TB au fost divizate, în funcție de activitatea procesului tuberculos, în 2 subloturi (LBA – gravide cu formă activă a procesului tuberculos şi LBS – gravide cu sechele ale procesului tuberculos).

Volumul eşantionului a fost determinat după formula:

Unde:

n – volumul eşantionului;

P₀ – proporția naşterilor la femei cu TB în populația generală, conform statisticii 0,5 la 100 de naşteri;

P₁ – proporția naşterilor la femei cu TB în lotul de studiu, presupunem că va fi de trei ori mai frecvent decât în populația generală (RP=3).

Unde:

RP – raportul probabilității.

1-P=0,325

Când puterea statistică β este egală cu 5%, atunci coeficientul Z_β=1,65.

Când pragul de semnificație este egal cu 0,05, atunci coeficientul Zα=1,65 (din tabelul respectiv).

f – numărul presupus de persoane care abandonează studiul (10%).

Introducînd valorile respective în formulă, am obținut:

Aşadar, în lotul de bază trebuie să fie nu mai puțin de 91 de femei gravide cu TB organelor respiratorii.

Au fost excluse din studiu toate cazurile de nou-născuți morți, în stare terminală și avorturi spontane. Femeile cu informații insuficiente pentru a stabili data și modul de rezolvare a sarcinii, au fost excluse, de asemenea, din studiu. S-au abordat următoarele aspecte ale sarcinii la gestantele cu TB organelor respiratorii: particularitățile anamnezei obstetricale, ginecologice și somatice, caracteristicile social-demografice, evoluția clinică a sarcinii și nașterii, caracterul complicațiilor, datele despre starea nou-născuților, rata de alăptare la sân și rata de vaccinare cu BCG.

Diagnosticul de TB a organelor respiratorii la gravide a fost stabilit în baza datelor clinice, epidemiologice, biochimice, serologice şi imagistice. TB activă se prezintă cu semne și simptome clinice caracteristice TB, aceasta include următoarele sindroame principale: sindromul intoxicației generale (transpirații nocturne, subfebrilitate sau febră trenantă, surmenaj, slăbiciune generală, astenie, scăderea poftei de mâncare, pierderea masei corporale) și sindromul bronhopulmonar (tuse persistentă cel puțin 3 săptămâni cu sau fără expectorații, hemoptizie, dureri în cutia toracică, dispnee). Pacientele cu sechele ale procesului TB nu prezintă semne și simptome clinice caracteristice TB, menționate mai sus, infecția tuberculoasă fiind contractată și tratată în anamneză, cu cel puțin 1 an până la momentul gestației.

Datele au fost numerizate în tabele Excel. Pentru compararea variabilelor categoriale, pe loturi, a fost aplicat testul χ². Un p<0,05 a fost considerat statistic semnificativ.

REZULTATE

Valoarea medie de vârstă constituia 26,9±0,6 ani la femeile din LBA, 27,3±0,7 ani la femeile din LBS și 27,9±0,5 ani la femeile din LM.

Majoritatea gravidelor incluse în studiu se aflau într-o vârstă reproductivă optimă pentru sarcină și naștere – 17-39 de ani – 233 (97,5%) de femei.

Analiza gestației a relevat că în toate loturile de studiu au prevalat gravidele multigeste (gravidele cu 3 și mai multe sarcini): 53 – 63,9% în LBA, 29 – 76,3% în LBS și 65 – 54,2% în LM.

În lotul gravidelor cu tuberculoză activă, primiparelor le-a revenit 43,9% (36 de cazuri), secundiparelor – 35,4% (29 de cazuri), iar multiparelor (femei cu 3 și mai multe nașteri) – 20,7% (17 de cazuri), în lotul de control primiparele au constituit 66 (55,5%) de cazuri, secundiparele și multiparele au avut o rată de 35,3% și 9,2% din cazuri, respectiv.

Gravidele cu TB activă a organelor respiratorii au fost luate la evidență la dispensarul tuberculos cu următoarele forme clinice de TB: TB pulmonară infiltrativă în 52 (63,4%) de cazuri, TB pulmonară nodulară în 4 (4,9%) cazuri, TB pulmonară diseminată (miliară) în 6 (7,3%) cazuri, TB pulmonară fibro-cavitară în 5 (6,1%) cazuri, pleurezia tuberculoasă în 19 (23,2%) cazuri și alte forme de TB (tuberculom) în 1 (1,2%) caz, asocierea de 2 forme clinice fiind întâlnită în 5 cazuri. Complex tuberculos primar și TB ganglionilor limfatici intratoracici nu au fost diagnosticați. TB extrarespiratorie concomitentă a fost diagnosticată în 2 cazuri: 1 (1,2%) caz cu TB ganglionilor limfatici mezenteriali, 1 caz (1,2%) cu TB urogenitală și TB ganglionilor limfatici mezenteriali.

Debutul îmbolnăvirii cu TB în timpul sarcinii a fost acut la 31 (51,7%) de gravide, subacut la 27 (45,0%) de gravide și asimptomatic la 2 (3,3%) gravide. Acuze bronhopulmonare prezentau 60 (73,2%) de gravide. În majoritatea cazurilor, procesul specific a evoluat sub masca afecțiunilor respiratorii nespecifice, cum sunt pneumonia, în 4 cazuri, bronşita, în 3 cazuri, infecția virală acută, în 2 cazuri. Un caz a fost mascat sub formă de disgravidie precoce în trimestrul I de sarcină.

În funcție de localizare, procesul TB era localizat unilateral în 60 (73,2%) de cazuri și bilateral în 22 (26,8%) de cazuri, iar în funcție de extindere, procesul TB era limitat la 1-2 segmente în 47 (65,3%) de cazuri și extins (≥3 segmente) în 25 (34,7%) de cazuri.

La momentul nașterii, 60 (73,2%) de gravide erau BAAR-, 17 (20,7%) gravide prezentau BAAR+, 1 (1,2%) gravide – BAAR++ și 4 (4,9%) gravide – BAAR+++.

Evaluarea patologiei extragenitale diagnosticate la gravidele aflate în cercetare, a evidențiat un procent înalt al patologiei tractului excreto-urinar în 15 (18,3%) dintre cazuri, comparativ cu 7 (5,9%) cazuri la gravidele din LM. Afecțiuni ale sistemului gastrointestinal au prezentat 6 (7,3%) dintre gravidele din LBA și 6 (5,0%) dintre gravidele din LM. Afecțiuni ale sistemului cardiovascular prezentau statistic semnificativ mai frecvent doar gravidele cu sechele ale procesului tuberculos, comparativ cu gravidele fără tuberculoză – 7 (18,4%) și 5 (4,2%), respectiv.

Analiza evoluției sarcinii a stabilit incidența înaltă a diferitor complicații în lotul gravidelor cu tuberculoză activă, comparativ cu lotul gravidelor fără tuberculoză și lotul cu sechele posttuberculoase (Tabelul 1).

Tabelul 1. Repartizarea pacientelor din loturile de studiu (%) în funcție de frecvența complicațiilor în evoluția sarcinii prezente. Table 1. Distribution of patients in study groups (%) according to the frequency of complications in the evolution of the present pregnancy.
Complicația sarcinii Complication of pregnancy	Lot TB activă Active TB group (n=82)	Lot TB sechele TB sequelae group (n=38)	Lot fără TB No TB group (n=119)	χ²	p
Iminență de avort spontan precoce Imminence of early spontaneous abortion	9 (11%)	3 (8%)	13 (11%)	318	>0,05
Iminență de avort spontan tardiv Imminence of late spontaneous abortion	15 (18%)	5 (13%)	4 (3%)	12,467	<0,01
Iminență de naștere prematură Imminence of premature birth	23 (28%)	9 (24%)	8 (7%)	17,409	<0,05
Patologia sistemului feto-placentar Pathology of fetus-placental system	28 (34%)	12 (32%)	17 (14%)	12,030	<0,01
Anemie feriprivă Iron-deficiency anemia	69 (84%)	22 (58%)	18 (15%)	103,427	<0,001
Edeme în sarcină Oedema in pregnancy	3 (4%)	4 (11%)	4 (3%)	3,621	>0,05
Gestoză precoce Early gestosis	2 (2%)	4 (11%)	7 (6%)	3,392	>0,05
Gestoză tardivă Late gestosis	4 (5%)	2 (5%)	6 (5%)	1,875	>0,05
Total	77 (94%)	27 (71%)	57 (48%)	12,40	<0,001
Notă: test statistic aplicat – χ². Note: applied statistical test – χ².

La gravidele din LBA s-a constatat o frecvență înaltă a anemiilor feriprive pe parcursul gestației, comparativ cu gravidele din LBS și din LM – 69 (84,1%), 22 (57,9%) și 18 (15,1%), respectiv; mai frecvent, această complicație gravidele din lotul LBA au dezvoltat-o în trimestrul II (21 – 25,6%) și III (46 – 56,1%) de sarcină, comparativ cu gravidele din lotul LBS (0% și 5 – 13,2%, respectiv) și cu gravidele din LM (4 – 3,4% și 12 – 10,2%, respectiv).

Datele obținute în urma studiului demonstrează o incidență sporită a patologiei sistemului feto-placentar la gravidele din LBA și la gravidele din LBS, comparativ cu gravidele din LM (28 – 34,1%, 12 – 31,6% și 17 – 14,3%, respectiv) (Tabelul 2).

Tabelul 2. Repartizarea femeilor din loturile de studiu în funcție de complicațiile sistemului feto-placentar. Table 2. Distribution of women in study groups according to the complications of the fetus-placental system.
Complicația sistemului feto-placentar Fetus-placental system complications	Lot TB activă Active TB group (n=82)	Lot TB sechele TB sequelae group (n=38)	Lot fără TB No TB group (n=119)	χ2	p
IFP cronică Chronic FPI	7 (9%)	6 (16%)	3 (3%)	8,796	<0,05
Polihidroamnios Polyhydramnios	3 (4%)	2 (5%)	1 (1%)	2,974	>0,05
Oligoamnios Olygamnios	6 (7%)	4 (11%)	1 (1%)	8,249	<0,001
RDIUF IDDF	21 (26%)	6 (16%)	14 (12%)	12,812	<0,01
Hipoxia cronică intrauterină Chronic intrauterine hypoxia	8 (10%)	5 (13%)	3 (3%)	7,090	<0,05
Total	28 (34%)	12 (32%)	17 (14%)	11,489	<0,01
Notă: test statistic aplicat – χ². Note: applied statistical test – χ².

În structura patologiei sistemului feto-placentar la gravidele din LBA s-a apreciat o incidență crescută a oligoamniosului care, frecvent, este asociat cu retardul fetal (6 – 7,3%), față de LBS (4 – 0,5%) și LM (1 – 0,8%), RDIUF de tip hipotrofic (18 – 22,0%); hipoxiei cronice intrauterine a fătului (8 – 9,8%); IFP cronice (6 – 15,8%). Majoritatea cazurilor de IFP cronică (5 – 50,0%) au fost diagnosticate în trimestrul III de sarcină, fiind în funcție de forma clinică și faza procesului TB activ la gestantele din LBA.

Pentru evaluarea particularităților evoluției nașterii la femeile din loturile de studiu, a fost studiat: termenul și modalitatea de finalizare a sarcinii, durata nașterii per vias naturalis, incidența și structura operațiilor cezariene, complicațiile în travaliu.

Analiza nu a constatat diferențe statistic semnificative (p>0,05) în toate loturile de studiu în privința finalizării sarcinii prin naștere la termen (66 – 80,5% la gravidele din LBA, 33 – 86,8% la gravidele din LBS și 105 – 88,2% la gravidele din LM), deși a fost relevată o tendință de creștere a acestui indicator la gravidele fără tuberculoză (Tabelul 3).

Tabelul 3. Repartizarea pacientelor din loturile de studiu (%) în funcție de termenul de finalizare a sarcinii. Table 3. Distribution of patients in study groups (%) according to the term of birth.
Termenul de finalizare a sarcinii Term of birth	Lot TB activă Active TB group (n=82)	Lot TB sechele TB sequelae group (n=38)	Lot fără TB No TB group (n=119)	χ2	p
Naștere la termen Delivery at term	66 (81%)	33 (87%)	105(88%)	126,345	>0,05
Naștere prematură Premature birth	10 (12%)	5 (13%)	12(10%)	6,803	>0,05
Naștere posttermen Post-term birth	6 (7%)	0 (0%)	2(2%)	1,131	>0,05
Notă: test statistic – aplicat χ². Note: applied statistical test – χ².

În toate loturile de studiu a prevalat conduita per vias naturalis (78 – 95,1% în LBA, 97 – 81,5% în LM și 35 – 92,1% în LBS). Doar 4 (4,9%) cazuri din LBA s-au rezolvat prin operație cezariană. Indicațiile pentru operația cezariană au fost următoarele: decolare prematură de placentă normal înserată, placenta praevia, prezentație pelviană, făt macrosom cu insuficiența forțelor de contracție, rebelă la tratament.

În lotul pacientelor cu tuberculoză activă, a predominat nașterea complicată per vias naturalis, comparativ cu gravidele fără tuberculoză (56 – 71,8% și 51 – 52,6%, respectiv), de aceea, doar circa 1/3 din nașteri au decurs fiziologic la pacientele cu tuberculoză activă (22 – 28,2%).

Analizând evoluția clinică a nașterii în loturile studiate, a fost estimată o incidență sporită a naşterilor rapide şi fulminante, a insuficienței forțelor de contracție primare și secundare, ruperea prematură a pungii amniotice, la pacientele din LBA. În baza datelor obținute, se atestă o rată înaltă de traumatism obstetrical la gravidele din LBA, comparativ cu gravidele din LBS și LM (Tabelul 4).

Tabelul 4. Repartizarea femeilor din loturile de studiu în funcție de complicații și perioada de naștere. Table 4. Distribution of women in study groups according to the complications of labor and delivery period.
Complicația nașterii Complication of labor	Lot TB activă Active TB group (n=82)	Lot TB sechele TB sequelae group (n=38)	Lot fără TB No TB group (n=119)	χ²	p
Prima perioadă de naștere // First period of labor
RPPA RPPA	27 (33%)	10 (26%)	32 (27%)	1,005	>0,05
Insuficiența primară a forțelor de contracție Primary insufficiency of the contraction forces	8 (10%)	0 (0%)	0 (0%)	15,848	>0,05
Insuficiența secundară a forțelor de contracție Secondary insufficiency of the contraction forces	5 (6%)	0 (0%)	2 (2%)	4,695	>0,05
Total complicații Total of complications	35 (43%)	13 (34%)	34 (29%)	20,043	<0,05
A doua perioadă de naștere // Second period of labor
Insuficiența secundară a forțelor de contracție Secondary insufficiency of the contraction forces	2 (2%)	0 (0%)	0 (0%)	3,862	>0,05
Naștere rapidă și fulminantă Rapid and fulminant delivery	16 (20%)	5 (13%)	9 (8%)	6,330	<0,05
Traumatism obstetrical matern Maternal obstetrical traumatism	37 (45%)	16 (42%)	21 (18%)	19,769	<0,001
Total complicații Total of complications	48 (59%)	23 (61%)	49 (41%)	32,833	<0,05
A treia perioadă de naștere // Third period of labor
Total complicații Total of complications	8 (10%)	6 (16%)	27 (23%)	16,749	<0,001
Total complicații Total of complications	56 (72%)	25 (71%)	51 (53%)	8,161	<0,01
Notă: test statistic aplicat –χ². Note: applied statistical test – χ².

Nu au fost constatate diferențe statistic semnificative (p>0,05) în toate loturile de studiu cu privire la durata totală a naşterii (527,3±24,3 minute la gravidele cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, 451,7±37,7 minute la gravidele cu sechele ale procesului tuberculos și 556,9±18,6 minute la gravidele fără tuberculoză), durata perioadei a II-a de naştere (31,1±1,9 minute la gravidele cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, 31,7±3,7 minute la gravidele cu sechele ale procesului tuberculos și 34,9±1,8 minute la gravidele fără tuberculoză). Circa la 1/3 din pacientele din LBA durata nașterii a constituit până la 7 ore.

Pierderea medie de sânge în naşterea naturală, de asemenea, era similară în toate loturile de studiu (284,2±12,6 ml la gravidele cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, 267,1±19,1 ml la gravidele cu sechele ale procesului tuberculos și 289,8±15,3 ml la gravidele fără tuberculoză), însă ținem să relatăm despre 2 cazuri de placentă aderens în LBA, cu pierdere de sânge peste 500 ml.

Evaluarea perioadei post-partum a constatat complicații (subfebrilitate, lohiometră, endometrită, mastită, lactostază, dehiscența suturii) după naștere, statistic semnificativ mai frecvente doar în lotul gravidelor LBA, comparativ cu gravidele LM (6 – 7,3% și 1 – 0,8%, respectiv).

S-a apreciat că alăptarea la sân a fost permisă doar în 60 (73,2%) dintre cazuri de gravide din LBA, comparativ cu LBS și LM (36 – 94,8% și 119 – 100,0%, respectiv). Nu s-a permis alăptarea la sân a mamelor cu infecție HIV – 13,6% (3 cazuri), cu MDR – 22,7% (5 cazuri), cu BAAR+++ – 13,6% (3 cazuri), cu BAAR+ cu distrucție și diseminare – 45,5% (11 cazuri).

Evaluarea caracteristicilor nou-născutului nu a constatat diferențe statistic semnificative în toate loturile de studiu cu privire la numărul de copii născuți vii (81 – 98,8% la gravidele cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, 38 – 100,0% la gravidele cu sechele ale procesului tuberculos și 119 – 100,0% la gravidele fără tuberculoză), numărul de copii născuți la termen (72 – 87,8% la gravidele cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, 32 – 84,2% la gravidele cu sechele ale procesului tuberculos și 105 – 88,2% la gravidele fără tuberculoză), numărul de copii născuți prematur (10 – 12,2% la gravidele cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, 6 – 15,8% la gravidele cu sechele ale procesului tuberculos și 12 – 10,1% la gravidele fără tuberculoză).

Analiza copiilor născuți prematur în funcție de termenul de gestație este prezentată în Tabelul 5.

Tabelul 5. Repartizarea copiilor născuți prematur la pacientele din loturile de studiu (%) în funcție de termenul de gestație. Table 5. Distribution of the premature new borns in the patients of the study group (%) according to the gestation period.
Termenul de gestație Gestation term	Lot TB activă Active TB group (n=82)	Lot TB sechele TB sequelae group (n=38)	Lot fără TB No TB group (n=119)	χ²	p
26-28 săptămâni 26-28 weeks	1 (10%)	2 (40%)	1 (8%)	1,328	<0,05
29-30 săptămâni 29-30 weeks	0 (0%)	0 (0%)	1 (8%)	0,191	<0,05
31-33 săptămâni 31-33 weeks	3 (30%)	1 (20%)	5 (42%)	1,693	>0,05
34-36 săptămâni 34-36 weeks	6 (60%)	2 (40%)	5 (42%)	1,327	>0,05
Total nașteri premature Total of premature births	10 (12%)	5 (13%)	12 (10%)	4,903	>0,05
Notă: test statistic aplicat – χ². Note: applied statistical test – χ².

Aprecierea stării nou-născuților la naștere s-a efectuat după scorul Apgar. Reieșind din datele obținute, în majoritatea cazurilor, starea generală a copiilor incluși în studiu a fost satisfăcătoare. O mare parte dintre ei au fost apreciați cu 7-8 puncte după scorul Apgar (Tabelul 4). Într-un caz din lotul de studiu s-a constatat moartea intranatală a fătului prematur cu greutatea de 1248 g.

Un moment special, care are o influență directă asupra indicilor perinatali, aparține masei corporale a nou-născuților la naștere. În urma studiului realizat, s-a constatat că majoritatea copiilor născuți în toate loturile de studiu au avut o masă corporală peste 3000 g. Totodată, în LBA fiecare al 7-lea copil s-a născut cu pondere <2500 g, 5 (6,1%) copii – cu greutate sub 2000 g și 6 (7,3%) copii – cu greutate în limitele 2000-2499 g. Suplimentar, pe parcursul cercetării, a fost scos în evidență faptul că masa mică a nou-născuților (<2500 g) descrește proporțional, atât în funcție de forma clinică și faza procesului TB, cât și de durata tratamentului administrat: cu cât procesul specific este mai activ și tratamentul prescris este nerespectat, cu atât incidența nașterilor cu feți mai mici de 2500 g este mai frecventă, suferința fetală este mai pronunțată și riscul de dezvoltare a RDIUF este mai sporit.

Tabelul 6. Repartizarea nou-născuților din loturile de studiu în funcție de scorul Apgar în primul minut de viață. Table 6. Distribution of the premature new borns in study groups according to the Apgar score in the first minute of life.
Scorul Apgar în primul minut de viață Apgar score in the first minute of life	Lot TB activă Active TB group (n=82)	Lot TB sechele TB sequelae group (n=38)	Lot fără TB No TB group (n=119)	χ²	p
8-10 puncte 8-10 points	50 (62%)	23 (61%)	55 (46%)	11,653	>0,05
6-7 puncte 6-7 points	28 (35%)	12 (32%)	59 (50%)	6,029	>0,05
1-5 puncte 1-5 points	3 (4%)	3 (8%)	5 (4%)	1,128	>0,05
Notă: test statistic aplicat – χ². Note: applied statistical test – χ².

Rata de vaccinare cu BCG la a 2-a zi de viață a fost statistic semnificativ mai mică în lotul gravidelor cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, comparativ cu gravidele fără tuberculoză (69 – 85,2% și 116 – 97,5%, respectiv), și în lotul gravidelor cu sechele ale procesului tuberculos, comparativ cu gravidele fără tuberculoză (31 – 81,6% și 116 – 97,5%, respectiv). Vaccinarea nu s-a efectuat la 12 (14,8%) copii în LB, ca și contraindicații fiind pneumopatia infecțioasă intrauterină, infecția intrauterină, icterul grav neonatal. E important să menționăm faptul că la realizarea vaccinării cu BCG la copiii născuți de la mame cu TB activă, nu s-a ținut cont de statutul bacilifer al mamei, după cum relatează datele literaturii de specialitate și protocoalele internaționale.

Analiza pierderilor postnatale precoce în greutate la nou-născuți a constatat că circa 1/3 din copiii născuți din LB au prezentat pierderi patologice postnatale în greutate, comparativ cu gravidele cu sechele ale procesului tuberculos (25 – 30,9% și 4 – 10,5%, respectiv), și cu gravidele fără tuberculoză (25 – 30,9% și 6 – 5,0%, respectiv).

TB are un impact negativ asupra stării nou-născutului, ceea ce se caracterizează prin incidență sporită de morbiditate perinatală (Tabelul 7).

Tabelul 7. Structura patologiei neonatale la nou-născuții din loturile de studiu. Table 7. Structure of the neonatal pathology in newborns from the study group.
Complicația sistemului feto-placentar Complication of the fetus-placental system	Lot TB activă Active TB group (n=82)	Lot TB sechele TB sequelae group (n=38)	Lot fără TB No TB group (n=119)	χ²	p
Infecție intrauterină Intrauterine infection	9 (11%)	5 (13%)	0 (0%)	15,071	<0,01
Sindrom de aspirare Aspiration syndrome	5 (6%)	0 (0%)	0 (0%)	9,899	<0,01
Anomalii congenitale de dezvoltare Congenital developing anomalies	4 (5%)	2 (5%)	0 (0%)	6,166	<0,05
Traumatism natal Birth traumatism	2 (3%)	0 (0%)	0 (0%)	3,909	>0,05
Cefalohematom Cefalohematoma	2 (3%)	0 (0%)	3 (3%)	0,971	>0,05
Anemie posthemoragică Post-hemorrhagic anemia	1 (1%)	0 (0%)	0 (0%)	1,946	>0,05
Pneumopatie aspirațională Aspiration pneumonia	8 (10%)	3 (8%)	0 (0%)	11,763	<0,01
RDIUF RDIUF	20 (25%)	6 (16%)	15 (13%)	5,003	<0,01
Hemoragie / ischemie periferică Hemorrhage / peripheral ischaemia	20 (25%)	7 (18%)	14 (12%)	5,693	<0,01
Patologie cardiacă Cardiac pathology	1 (1%)	0 (0%)	0 (0%)	1,946	>0,05
Total	40 (50%)	16 (42%)	27 (23%)	16,161	<0,001
Notă: test statistic aplicat – χ². Note: applied statistical test – χ².

Anomalii congenitale de dezvoltare au fost constatate statistic semnificativ mai frecvent în lotul gravidelor cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, comparativ cu gravidele fără tuberculoză (4 – 4,9% și 0 – 0%, respectiv). Din toate cazurile de anomalii congenitale constatate, doar într-un singur caz tratamentul antituberculos specific cu preparate de I linie a fost administrat în trimestrul I de sarcină, dezvoltând fetopatie medicamentoasă cu malformație cardiacă la nou-născut. În celelalte cazuri, tratamentul specific a fost administrat începând cu trimestrul III de sarcină, când impactul posibil embrio- sau fetotoxic al preparatelor antituberculoase este deja depășit.

DISCUȚII

Datele obținute sunt concordate cu datele savanților străini (Mnyani C., McIntyre J., 2011) care subliniază incidența sporită a complicațiilor sarcinii și nașterii la femeile cu tuberculoză activă a organelor respiratorii [2]. Conform surselor bibliografice (McCarthy F. et al., 2006), evoluția complicată a sarcinii și nașterii la acest contingent de femei se întâlnește în 40,0-43,1% din cazuri, iar conform datelor obținute – până la 70% din cazuri [12].

Frecvența anemiei feriprive în rândul gravidelor cu tuberculoză activă a organelor respiratorii (conform datelor obținute – cca 80%) este mult mai sporită decât media în populație (15-20% conform datelor Loto O., Awowole I., 2012). Aceasta este determinată de intoxicația tuberculoasă în organismul femeii și consumul de fier necesar pentru dezvoltarea fătului [10].

Din cauza saturației insuficiente a sângelui cu oxigen și hipoxia tisulară la gravidele cu proces tuberculos activ, apare insuficiența cardio-pulmonară, care determină dezvoltarea insuficienței feto-placentare și sporirea incidenței retardului de creștere intrauterină a fătului [13, 14].

Conform Ghosh K. et al. (2011), una dintre cele mai frecvente complicații ale travaliului la contingentul studiat de paciente, este ruperea prematură a pungii amniotice, cauzată de infectarea membranelor amniotice și scăderea rezistenței lor [6]. Rezultatele studiului nostru au confirmat aceste date, obținând incidența de 32,9%.

Pillay T. et al. (2004), similar rezultatelor studiului dat, sugerează micșorarea duratei totale a nașterii și creșterea numărului de nașteri rapide și precipitate, fiind însoțite de o incidență sporită a traumatismului postnatal matern și fetal [15].

Conform datelor lui Ghosh K. et al. (2011), precum și celor obținute de către noi, procesul tuberculos se întâlnește, mai frecvent, printre multipare și, mai rar, printre primipare [6].

Analiza particularităților anamnesticului extragenital a constatat semnificativ mai frecvent afecțiuni ale sistemului respirator, sistemului cardiovascular, sistemului excreto-urinar, afecțiuni cronice ale ficatului și tabagism la gravidele cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, comparativ cu gravidele fără tuberculoză. S-a apreciat o corelație directă între forma clinică și faza tuberculozei active și gradul anemiei feriprive pe parcursul gestației.

Analiza evoluției sarcinii prezente a constatat complicații (anemie feriprivă, iminență de avort spontan, iminență de naştere prematură) mult mai frecvent la gravidele cu tuberculoză activă a organelor respiratorii și la gravidele cu sechele ale procesului tuberculos, comparativ cu gravidele fără tuberculoză.

Evaluarea nou-născuților a diagnosticat patologii neonatale, precum infecție intrauterină, sindromul de aspirare, anomalii congenitale de dezvoltare, pneumopatia aspirațională, hemoragia / ischemia periferică, encefalopatia hipoxică ischemică și RDIUF, mai frecvent, în lotul gravidelor cu tuberculoză activă a organelor respiratorii, comparativ cu gravidele fără tuberculoză.

Studiul realizat evidențiază noi particularități evolutive ale sarcinii pe fundal de TB a organelor respiratorii, fapt ce facilitează înțelegerea atât a mecanismelor fiziologice, cât și a celor patologice, care se desfășoară în organismul gravidei cu sau fără TB, moment de mare importanță în abordarea corectă a tacticii de conduită a gravidelor cu TB activă și a nou-născuților. Datele obținute în studiu completează cunoștințele medicilor obstetricieni-ginecologi referitor la algoritmul de conduită la gravide cu TB, atât în sectorul primar, cât și în instituțiile medicale de nivelul II și III de asistență medicală perinatală.

Comparativ cu studiile citate în lucrare, studiul nostru a fost unul retrospectiv, prin extragerea datelor din documentația medicală, care a fost completată de diferit personal medical, fapt ce ar constitui un anumit factor de bias.

CONCLUZII

La studierea particularităților de evoluție a sarcinilor, s-a constatat că rata complicațiilor sarcinii la gravidele cu tuberculoză activă este semnificativ mai mare, comparativ cu rata complicațiilor din lotul martor. La pacientele cu tuberculoză activă s-au înregistrat de 2 ori mai frecvent complicații (anemie feriprivă, iminență de avort spontan tardiv, iminență de naştere prematură) și de 2,4 ori mai frecvent afecțiuni ale sistemului feto-placentar (oligoamnios, RDIUF de tip hipotrofic, hipoxie cronică intrauterină). Acest fapt confirmă relația patogenetică a complicațiilor în sarcină cu intoxicația tuberculoasă.

Cercetarea efectuată prezintă date despre repercusiunile TB active asupra nașterii și travaliului. Gravidele cu TB activă prezentau o evoluție mai complicată a nașterii: RPPA – de 4 ori mai frecvent, naștere rapidă și fulminantă – de 2,6 ori mai frecvent, traumatism obstetrical matern – de 2,6 ori mai frecvent, insuficiența forțelor de contracție – de 9 ori mai frecvent. Astfel, la pacientele cu TB activă doar circa 1/3 din nașteri au decurs fiziologic.

Studiul realizat a demonstrat că tuberculoză activă maternă are un impact negativ asupra nou-născutului, ce se caracterizează prin incidența crescută a RDIUF, sindromului de aspirare, pneumopatiei aspiraționale și infecției intrauterine.

Declarația de conflict de interese

Nimic de declarat.

Contribuția autorilor

Ambii autori au contribuit în mod egal la realizarea cercetării, analiza datelor, scrierea și redactarea manuscrisului. Ambii autori au citit și au aprobat versiunea finală a articolului.

REFERINȚE

1. Jana N., Barik S., Arora N. Tuberculosis in pregnancy – a major maternal and perinatal challenge. BJOG, 2011; 118 (9): 1145-1146.
2. Mnyani C., McIntyre J. Tuberculosis in pregnancy. BJOG, 2011; 118 (2): 226-231.
3. Lin H., Lin H., Chen S. Increased risk of low birthweight and small for gestational age infants among women with tuberculosis. BJOG, 2010; 117 (5): 585-590.
4. Moga M., Bâgiu N., Pascu A. et al. Postponement of pregnancies in women with tuberculosis. Bulletin of the Transilvania University of Braşov. Series VI: Medical Sciences, 2013; 6 (1): 49-58.
5. Bekker A., Schaaf H., Draper H. et al. Tuberculosis disease during pregnancy and treatment outcomes in HIV-infected and uninfected women at a referral hospital in Cape Town. PLoS One, 2016; 11 (11): e0164249.
6. Ghosh K., Ghosh K., Chowdhury J. Tuberculosis and female reproductive health. J. Postgrad. Med., 2011; 57 (4): 307-313.
7. Ngwenya S. Tuberculosis in pregnancy: delayed diagnosis, lost lives. Pulm. Res. Respir. Med. Open. J., 2016; 3 (3): 37-40.
8. Ali A., Abdallah T., Rayis D. et al. Maternal and perinatal outcomes of pregnancies associated with tuberculosis in eastern Sudan. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2011; 114 (3): 286-287.
9. Mayer K., Mathad J., Gupta A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (11): 1532-1549.
10. Loto O., Awowole I. Tuberculosis in pregnancy: a review. J. Pregnancy, 2012; article 379271.
11. Keskin N., Yilmaz S. Pregnancy and tuberculosis: to assess tuberculosis cases in pregnancy in a developing region retrospectively and two case reports. Arch. Gynecol. Obstet., 2008; 278 (5): 451-455.
12. McCarthy F., Rowlands S., Giles M. Tuberculosis in pregnancy – case studies and a review of Australia's screening process. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol., 2006; 46 (5): 451-455.
13. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment, and Prevention of Tuberculosis. Ministry of Science and Innovation, Spain, 2010. 222 p.
14. Whittaker E., Kampmann B. Perinatal tuberculosis: new challenges in the diagnosis and treatment of tuberculosis in infants and the newborn. Early. Hum. Dev., 2008, 84 (12): 795-799.
15. Pillay T., Khan M., Moodley J. et al. Perinatal tuberculosis and HIV-1: considerations for resource-limited settings. Lancet Infect. Dis., 2004; 4 (3): 155-165.