Repoziția apicală a joncțiunii mucogingivale prin intermediul procedeului de alungire coronară în scop proprotetic. Compararea dintre fenotipul parodontal gros și cel subțire
Vasile Cirimpei *1
1Catedra de odontologie, parodontologie și patologie orală, Facultatea de stomatologie, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova.
Autor corespondent:
Vasile Cirimpei, doctorand
Catedra de odontologie, parodontologie și patologie orală
Facultatea de stomatologie
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”
str. Toma Ciorbă, 42, Chișinău, Republica Moldova, MD-2004
e-mail: cirimpeivasile@gmail.com
Titlu scurt: Repoziția apicală a liniei mucogingivale
Ce nu este cunoscut, deocamdată, la subiectul abordat
Nu au fost descrise dimensiunea relapsului gingival post procedeu de elongare în funcție de fenotipul parodontal și corelarea relapsului în raport cu modificările la nivelul joncțiunii mucogingivale.
Ipoteza de cercetare
Fenotipul parodontal subțire are un relaps mai mic decât fenotipul parodontal gros după repoziția apicală a joncțiunei mucogingivale prin procedeul de alungire coronară.
Noutatea adusă literaturii științifice din domeniu
S-a constatat că fenotipul subțire are tendință de relaps semnificativ mai mică la etapa de control de 6 și 12 luni postoperator. Dislocarea apicală a liniei mucogingivale este posibilă prin procedeul de alungire coronară. Există o corelare semnificativă între modificările benzii de gingie cheratinizată și relapsul tisular.
REZUMAT
Introducere. Linia mucogingivală este predeterminată genetic și nu poate fi modificată prin mijloace chirurgicale. Modificările la nivelul benzii de gingie cheratinizată sunt considerate a fi condiționate de particularitățile de vârstă. Prezentul studiu ține să analizeze ipoteza imposibilității translării benzii de gingie cheratinizată apical.
Material și metode. Designul studiului a fost unul de tip cohortă. Protocolul de cercetare a fost aprobat de Comisia de Etică a Cercetării a USMF „Nicolae Testemițanu”. Au fost înrolați 61 de pacienți cu 116 dinți, care au fost supuși procedeului de alungire coronară din diverse motive. Măsurările dimensionale au fost efectuate pe modele de ghips, relevarea benzii de gingie cheratinizată a fost efectuată cu ajutorul soluției Lugol. Datele prezentate drept medie și deviere standard. Aplicat testul statistic t-Student.
Rezultate. Valoarea medie de câştig apico-ocluzal pe segmentul vestibular a constat în 1,47±0,53 mm pentru pacienții cu biotip parodontal gros şi în 1,21±0,51 mm pentru pacienții cu parodonțiul de înveliș subţire. La etapa de control de 6 luni și, respectiv, de 12 luni, valoarea medie de recreștere gingivală a fost de 0,69±0,41 mm pentru biotipul parodontal gros și de 0,55±0,45 mm pentru biotipul parodontal subțire. La adresare, banda de gingie cheratinizată a avut o valoare medie de 3,8±1,06 mm pentru parodonțiul gros și de 2,5±0,73 mm pentru parodonțiul subțire. Post procedeu chirurgical, valoarea medie a fost de 3,25±0,90 mm pentru parodonțiul gros și de 2,47±0,84 mm pentru parodonțiul subțire. La etapa de control de 6 luni, valoarea medie a constituit 3,82±0,96 mm pentru parodonțiul gros și de 2,87±0,75 mm pentru parodonțiul subțire. La etapa de control de 12 luni, valoarea medie a constituit 4,01±0,95 mm pentru parodonțiul gros și 2,99±0,74 mm pentru parodonțiul subțire.
Concluzii. Prin intermediul repoziției apicale la 8 săptămâni post intervenție, linia mucogingivală este deplasată apical cu circa 1,42 mm. Ulterior, banda de gingie se reorganizează, crescând în dimensiuni cu circa 0,71 mm. Simultan, are loc și o pierdere de circa 0,67 mm din dimensiunea ce a fost câștigată prin intermediul procedeului de alungire coronară.
Cuvinte cheie: alungire coronară, gingivectomie, proteze parodontale, parodontal.
INTRODUCERE
Mucoasa gingivală este parte a mucoasei masticatorii care tapetează osul alveolar. Aceasta are un aspect și relief divers în diferite porțiuni ale cavității bucale. Astfel, atunci când un dinte compromis necesită a fi reintrodus în funcție, este necesar de a fi luați în calcul următorii parametri parodontali: marginea gingivală liberă, banda de gingie cheratinizată, osul alveolar.
Banda de gingie cheratinizată este delimitată, coronar, de marginea gingivală liberă și, apical, de către linia muco-gingivală sau joncțiunea mucogingivală. Ainamo A. et al. (1992) și Lindhe J. (2015), presupun că această joncțiune este predeterminată genetic și nu poate fi modificată prin intervenții. Mai mult, aceeași autori sugerează ideea că lățimea gingiei cheratinizate crește odată cu înaintarea în vârstă, considerând această joncțiune drept stabilă, iar creșterea lățimii benzii se datorează atriției și erupției dentare continui [1, 2].
Din punct de vedere clinic, banda de gingie cheratinizată nu este considerată a fi una relevantă în termeni de funcționalitate a dintelui, grosimea ei fiind, de fapt, mai importantă. Acest deziderat a fost stabilit în cadrul Atelierului Mondial de Periodontologie (l. engl. World Workshop on Periodontics) [3] și este considerat la zi, drept un fundament în abordare clinică. Situația se schimbă dacă în nemijlocita apropiere sunt amplasate margini restauratorii. În astfel de cazuri, sunt indicate procedee de chirurgie parodontală de mărire a volumului gingival cheratinizat.
Problema de bază în procedeul de alungire coronară constă în natura lui rezectivă [4], sacrificiul de os alveolar fiind iminent. Sacrificiul de os alveolar este, concomitent, asociat cu sacrificiul de țesut moale, în caz că este utilizată gingivectomia. Alternativa gingivectomiei este decolarea unui lambou parțial și repoziția lui apicală. Aceasta din urmă, fiind tehnic mai complicată și mai greu de realizat, nu are o aplicabilitate clinică frecventă.
Spre exemplu, articolul publicat de către Ainamo A. et al. (1992), prevede un studiu tip ,,split mouth” pentru pacienții parodontopați, care prezentau pungi parodontale izolate de 5 mm sau mai mult. În studiul dat, stabilitatea parodontală era compromisă din start, astfel, cel mai probabil, vor exista, chiar de la bun început, erori în calcul. Adițional, studiul include doar 13 pacienți, astfel că puterea studiului conduce spre rezultate neconcludente. Măsurările au fost efectuate pe ortopantomograme – metodă de diagnostic paraclinic, care presupune deformări dimensionate masive a structurilor, fapt ce poate conduce la calcule eronate. Studiul este unul retrospectiv, cu date parțial complete, ceea ce, iarăși, reprezintă un factor de bias semnificativ [1].
Rezultatul studiului, publicat de Lindhe J. (2003), a fost realizat pe subiecți non-umani (Macacus rhesus), fapt care, din start, îl cataloghează drept un studiu de o veridicitate medicală joasă. În plus studiul respectiv a avut drept scop analiza expresiei fenotipice a mucoasei excizate și nu a modificărilor care pot surveni după procedeul de repoziție apicală a unui lambou [2].
Determinarea genetică a țesuturilor este un factor care nu poate fi ușor rezolvat prin procedee chirurgicale. Cu toate acestea, transplantele și, mai ales, autotransplantele, studiate intens în stomatologie, au demonstrat inversul, nemaivorbind de faptul că țesuturile din nemijlocita apropiere sunt extrem de apropiate ca și substrat genetic [10].
Experiența clinică relevă date ce par a fi contradictorii cu datele prezentate, astfel, scopul lucrării a fost de a aprecia dacă acestă repoziție apicală poate conduce la dislocarea apicală a joncțiunii mucogingivale, deoarece dislocarea sa coronară este posibilă pentru tatarea recesiunilor gingivale. A fost evaluată recreșterea tisulară care survine după etapa chirurgicală. Pentru fiecare dinte, au fost efectuate măsurări la nivelul zenitului și porțiunilor interproximale, atât pe vestibular, cât și pe oral.
MATERIAL ȘI METODE
Cercetarea a fost condusă în maniera unui studiu prospectiv de cohortă. Protocolul de cercetare a fost avizat favorabil de Comitetul de Etică a Cercetării al Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” din Republica Moldova (procesul verbal nr. 29 din 27.02.2013). Studiul a fost efectuat pe o durată de 3 ani în incinta clinicii stomatologice „Parodent Prim” SRL.
Volumul eșantionului reprezentativ a fost calculate după formula:
n = P × (1 - P) × (Zα / d)2
unde:
d – distanţa sau, cât de aproape de proporția care ne interesează dorim să fie valoarea estimată (d=0,05);
(1-α) – nivelul de încredere că valoarea estimată este în cadrul distanței proporției cercetate, pentru 95,0% de veridicitate a rezultatelor obținute (Zα=1,96);
P – cea mai bună estimare despre valoarea cercetată. Procedeul de alungire coronară se efectuează în 4,0% din cazuri [9].
Introducând datele în formulă, am obținut:
n = 0,04 × 0,95 (1,96 / 0,05)2 = 58
Astfel, lotul de cercetare trebuie să includă nu mai puțin de 58 de pacienți cu procedeu de alungire coronară, care vor fi supravegheați timp de 12 luni.
Pentru a fi incluși în studiu, pacienții au luat cunoștință și semnat consințământul informat.
Criterii de includere în studiu au fost condiționate de:
- vârsta pacienților (între 18 și 75 de ani);
- o bandă de gingie cheratinizată nu mai mică de 1 mm;
- pacienți care prezentau discrepanțe estetice mucogingivale și necesitau o cerectare a acesteia;
- dinți ce prezentau indicații spre extracție dentară, dar puteau fi reanimați prin intermediul procedeului de alungire coronară (perforații, lipsa de efect de ferule, invadarea spațiului biologic etc.).
Drept criterii de excludere din grup au fost diverse forme de parodontită: marginală incontrolabilă, precum și sacrificii neraționale de os, ce compromiteau atât implantarea dintelui care necesita procedeul de alungire coronară în os, precum și statutul parodontal al dinților adiacenți.
Parametrii de bază care au fost studiați au fost modificările dimensionale, care au survenit la nivelul parodonțiului marginal după procedeul de alungire coronară. Secundar, au fost analizați și parametrii clinici, precum valorile de sondare parodontală, sângerare la sondare, depunerea de placă bacteriană, mobilitate dentară.
Lotul de studiu a inclus 116 dinți de la un număr total de 61 de pacienți. Toți acești pacienți au beneficiat de procedeul de elongare coronară din următoarele motive: subminarea efectului de ferule, invadarea spațiului biologic, coroană clinică scurtă, tratament complex estetic etc.
Pacienții au fost examinați intraoral înainte de procedeul de alungire coronaă, la 8 săptămâni, 6 și 12 luni post intervenție.
Protocolul preoperator a constat în evaluarea statusului parodontal complet, inclusiv, stabilirea benzii de gingie cheratinizate. Pentru evaluarea ei, a fost utilizată relevarea mucoasei mobile cu ajutorul soluției Lugol. Ulterior, prin intermediul unei sonde parodontale, a fost apreciată lățimea benzii de gingie cheratinizată. Același procedeu a fost utilizat la toate cele 4 etape de evaluare. Adițional, au fost obținute amprente ale arcadelor dentare, pe care au fost efectuate calculele de modificări dimensionale, care au survenit în sens apico-coronar la cele 4 intervale de timp.
Protocolul operator a constat în administrarea anesteziei infiltrative (1,7 ml sol. Ubistizin Forte®, 3m ESPE). Ulterior, prin intermediul unui bisturiu 15c, au fost efectuate incizii intrasulculare și o incizie verticală, de descărcare a lamboului. Utilizând un cuțit parodontal, a fost inițiată decolarea lamboului parțial. O atenție deosebită a fost acordată acestei etape, deoarece prezența periostului aderent la osul alveolar face posibilă și predictibilă repoziția apicală a lamboului. Odată ce lamboul a fost preparat în totalitate, cu ajutorul dăltițelor și frezelor diamantate, a fost efectuat procedeul de osteotomie și osteoplastie. Utilizând fire nerezorbabile de polipropilenă 5-0 (Premiline®, Braun), ce au fost ancorate la periost, prin intermediul suturii în saltea, modificate interdentar, a fost efectuată repoziția apicală a lamboului. Suturile au fost înlăturate la 7 zile postoperator.
Protocolul ortopedic a fost inițiat la aproximativ 8 săptămâni după etapa chirurgicală. Timpii respectivi au variat minor, de la caz la caz. Ca și parametru clinic care oferea posibilitatea inițierii acestei etape a fost posibilitatea sondării șanțului gingival la 1 mm. Prepararea bonturilor a fost efectuată prin intermediul frezelor tip torpilă, cu un finisaj apical tip chamfer. Pentru reflectarea zonelor apicale de la marginea finisajului, au fost folosite tehnici de evicție gingivală, cu predilecție tehnica în 2 fire.
Datele sunt exprimate prin medie și deviere standard. Un p<0,05 a fost considerat statistic semnificativ. Testul statistic aplicat: t-Student. Analiza statistică a fost realizată cu ajutorul softului SPSS v.22.
REZULTATE
Din totalul de 61 de pacienți aflați în studiu, 18 pacienți au fost din zona rurală și 43 – din zona urbană, 18 fiind de sex masculin și 43 – de sex feminin, cu vârsta cuprinsă între 18 și 74 de ani. Din cei 116 dinți, care au fost supuși procedeului de alungire coronară, 95 de dinți prezentau un parodonțiu marginal gros și 21 de dinți prezentau un parodonțiu subțire. Drept referință a fost luat fenotipul gros, deoarece el se întâlnește în aproximativ 75% din cazuri.
Rezultatele principale ale studiului sunt sumarizate în Tabelele 1 și 2.
Conform rezultatelor cercetării, pacienții care prezentau un biotip parodontal gros, au avut valori minime de 0,3 mm şi maxime de 3,03 mm. Pacienții cu biotip parodontal subțire prezentau minime de 0,33 mm şi maxime de 2,35 mm. Pentru întregul eșantion de pacienți, valoarea medie de câștig pe segmental vestibular a constituit 1,42±0,53 mm.
La etapa de control de 6 luni și, respectiv, 12 luni, au existat, în schimb, diferențe majore între cele 2 grupuri de pacienți. Astfel, pentru suprafețele vestibulare, pacienții care prezentau un biotip parodontal gros, au avut valori maxime de 1,87 mm și minime de 0,06 mm. Pacienții cu biotip parodontal subțire au prezentat valori maxime de 1,34 mm și minime de 0,07 mm. Valoarea medie de recreștere pentru toți pacienții a fost de 0,67±0,42 mm.
Pentru suprafețele orale, la analiza sumată a tuturor pacienților, valoarea medie de recreștere a fost de 0,44±0,46 mm.
Pentru etapa de control la 12 luni, diferențe statistice nu au fost depistate.
Pentru întregul lot de studiu, la etapa de adresare, dimensiunea benzii de gingie cheratinizată a avut o valoare medie de 3,57±1,11 mm (3,8±1,06 mm – parodonțiu gros, 2,5±0,73 mm – parodonțiu subțire). Post procedeu chirurgical, valoarea medie a fost de 3,11±0,94 mm (3,25±0,90 mm – parodonțiu gros, 2,47±0,84 mm – parodonțiu subțire).
La etapa de control de 6 luni, valoarea medie a constituit 3,65±0,99 mm (3,82±0,96 mm –parodonțiu gros și 2,87±0,75 mm – parodonțiu subțire).
La etapa de control de 12 luni, valoarea medie a constituit 3,82±1,00 mm (4,01±0,95 mm –parodonțiu gros și 2,99±0,74 mm – parodonțiu subțire).
Valoarea maximă la etapa de adresare a fost de 6,3 mm și minimă de 1,1 mm; la etapa post PAC, maximul a constat în 5,7 mm și minimul – de 0,9 mm. La 6 luni, maximul a fost de 6,1 mm și minimul de 1,7 mm, iar la 12 luni, maximul a fost 6,3 mm și minimul 1,7 mm.
La etapa de adresare și la cea post PAC, o corelație medie a fost identificată (0,63). La etapa de control la 6 luni, o corelație puternică a fost depistată (0,74), ca și la etapa de control la 12 luni (0,75). Deci, putem spune că avem o diminuare a benzii de gingie cheratinizată după procedeul de elongare coronară care, ulterior, se supune unei remodelări tisulare și modificărilor dimensionate în așa mod, încât aceasta va spori în dimensiune.
Astfel, luând în considerație valoarea medie de recreștere tisulară, pe întreg grupul de pacienți aceasta a fost de aproximativ 0,67 mm, iar reorganizarea benzii de gingie cheratinizată a fost de aproximativ 0,46 mm. Respectiv, câștigul mediu a fost de 1,42 mm, deci – o dislocare a liniei mucogingivale de, cel puțin, 1 mm în sens apical. Așa cum ușor poate fi observat în Figura 1, relapsul la nivelul marginei gingivale libere corelează cu relapsul la nivelul benzii de gingie cheratinizată.
DISCUȚII
Decalajul mare dintre valorile maxime şi cele minime, obținute ca urmare a procedeului de alungire coronară, poate fi explicat prin necesităţile şi varietăţile clinice, dar mai mult, prin limitele tehnice şi anatomice ale cazurilor clinice care au fost soluţionate.
Biotipul parodontal nu influenţează etapa chirurgicală în ceea ce ţine de scopul trasat prin procedeul de elongare coronară. Un exemplu ar fi necesitatea procedeului de alungire coronară pentru rezolvarea unui caz, în care cuspidul vestibular a fost fracturat. Implicit, procedeul chirurgical a fost impus doar în acest segment și esența PAC nu se schimbă în funcție de biotipul parodontal.
Diferențe statistice semnificative au fost obținute, în schimb, la etapa de control la 6 luni. Pacienții cu biotip parodontal subțire au prezentat valori de recreștere gingivală mai mică în raport cu cei ce prezentau un biotip parodontal gros. Date similare sunt stipulate în lucrările lui Pontoreiro R. (2001) și Arora R. (2013) [5, 6]. Spre deosebire de datele prezentate, valorile de câștig corono-apical, care au fost obținute în cadrul studiului dat, au fost mai mici.
Diferențele respective, cel mai probabil, sunt condiționate de modalitățile de calcul al câștigului. Studiul, publicat de Pontoreiro R. și Carnevale (2001), are drept suport metodologic calcularea intraorală, respectiv, posibilitatea obținerii datelor eronate. Calcularea dimensiunilor pe model fiind mult mai exactă adițional, câștigul fiind apreciat imediat după finalizarea etapei chirurgicale. Aceste date nu relevă, de fapt, realitatea clinică. O perioadă minimă de 8 săptămâni este necesară, de obicei, pentru a iniția procedeul restaurator, deci, ceea ce se obține imediat ce suturile au fost înnodate, nu este tocmai important din punct de vedere clinic.
Particularitatea care captează cel mai mult atenția, sunt modificările care survin la nivelul benzii de gingie cheratinizată. Datele existente sunt contradictorii, astfel, dacă unele studii presupun că banda de gingie cheratinizată nu poate fi modificată prin mijloace chirurgicale [2], studii alternative prezintă date diametral opuse [7], unde dimensiunea benzii de gingie keratinizată poate fi, practic, dublată. Un aspect ce nu este contestat, este mărirea benzii de gingie cheratinizată prin intermediul tehnicilor de augmentare gingivală și repoziției coronare a lamboului [8].
În această ordine de idei, sunt interesante rezultatele care au survenit la perioadele de control la 6 și 12 luni. Astfel, după procedeul de alungire coronară, banda de gingie a fost dimensional diminuată, urmând ca aceasta să se reorganizeze pe durata a 12 luni la valori puțin mai mari decât cele inițiale, în total reorganizarea ei sporind cu o medie de 0,71 mm.
De menționat că, în medie, câștigul pe segmentul vestibular a fost de 1,42±0,53 mm și recreșterea la nivelul gingiei marginale libere a fost de 0,67±0,42 mm. Cu alte cuvinte, este evident că prin intermediul repoziției apicale a lamboului, la 8 săptămâni post intervenție, linia mucogingivală este deplasată apical cu circa 1,42 mm. Ulterior, banda de gingie se reorganizează, crescând în dimensiuni cu circa 0,71 mm. Simultan, are loc și o pierdere din dimensiunea care a fost câștigată prin intermediul procedeului de alungire coronară (circa 0,67 mm), dimensiune care este, practic, identică cu dimensiunea de creștere a benzii de gingie cheratinizată, joncțiunea mucogingivală fiind amplasată la nivelul obținut prin intermediul procedeului chirurgical.
CONCLUZII
Fenotipul parodontal subțire a avut un relaps al marginei gingivale libere semnificativ mai mic decât cel gros, dar un câștig similar. Banda de gingie cheratinizată a fost semnificativ mai îngustă postoperator în cazul fenotipului subțire, inclusiv, la etapa de 6 și 12 luni.
În cadrul biotipului parodontal gros, recreșterea la nivelul marginei gingivale libere a fost, dimensional, egală cu creșterea benzii de gingie cheratinizată (0,67 mm). Câștigul la cele 6 luni, consituind 1 mm față de etapa preoperatorie, demonstrează posibilitatea relocării apicale a liniei mucogingivale, existând, astfel, o corelare directă între relapsul marginei gingivale libere și modificările în remodelare la nivelul benzii de gingie cheratinizată după procedeul de alungire coronară.
Conflict de interese
Autorii declară lipsa oricăror conflicte de interese.
REFERINȚE
- Ainamo A., Bergenholtz A., Hugoson A., Ainamo J. Location of the mucogingival junction 18 years after apically repositioned flap surgery. J. Clin. Periodontol., 1992; 19 (1): 49-52.
- Niklaus P., Lindhe J. Clinical periodontology and implant dentistry (p. 21-25). 6th Edition, Wiley-Blackwell, 2015.
- Proceedings of the World Workshop on Periodontics. Consensus report on mucogingival therapy. Annals of Periodontology,1996; 1: 702-706.
- Sato N. Periodontal surgery: a clinical atlas (p. 127-232). In: Resective surgery, 2000.
- Pontoriero R., Carnevale G. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. J. Periodontol., 2001; 72 (7): 841-8.
- Arora R., Narula S., Sharma R., Tewari S. Evaluation of supracrestal gingival tissue after surgical crown lengthening: a 6-month clinical study. J. Periodontol., 2013; 84 (7): 934-40.
- Carnio J., Camargo P., Passanezi E. Increasing the apico-coronal dimension of attached gingiva using the modified apicallyrepositioned flap technique: a case series with a 6-month follow-up. J. Periodontol., 2007; 78 (9): 1825-30.
- Pini Prato G., Magnani C., Chambrone L. Long-term evaluation (20 years) of the outcomes of coronally advanced flap in the treatment of single recession-type defects. J. Periodontol., 2018; 89 (3): 265-274.
- Ghiabi E., Matthews D. Periodontal practice and referral profile of general dentists in Nova Scotia, Canada. J. Can. Dent. Assoc., 2012; 78: c55.
- Mitsuhiro T. Autotransplantation of teeth. Quintessence Publishing, 2001, USA.