Utilizarea PROPHYflex perio în tratamentul afecțiunilor periimplantare: studiu prospectiv, randomizat

ARTICOL DE CERCETARE

Utilizarea PROPHYflex perio în tratamentul afecțiunilor periimplantare: studiu prospectiv, randomizat

Radu Bolun^1*

¹Catedra de stomatologie terapeutică, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Republica Moldova.

Autor corespondent:

Radu Bolun, doctorand

Catedra de stomatologie terapeutică

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt, 165, Chişinău, Republica Moldova, MD-2004

e-mail:radu_bolun@yaoo.com

Titlu scurt: Utilizarea PROPHYflex perio în tratamentul afecțiunilor periimplantare

Ce nu este cunoscut, deocamdată, la subiectul abordat

Efectul utilizării PROPHYflex perio în debridarea mecanică prin metoda aer-abrazivă a suprafețelor implantare, diagnosticate cu mucozită sau periimplantită, nu a fost, deocamdată, studiat.

Ipoteza de cercetare

Utilizarea anselor modificate și gradate permit accesul în toate zonele de sondare a spațiului periimplantar, în funcție de adâncimea acestuia, fapt ce ar îmbunătăți eficacitatea tratamentului non-chirurgical.

Noutatea adusă literaturii ştiinţifice din domeniu

Utilizărea PROPHYflex perio în tratamentul non-chirurgical al afecțiunilor periimplantare reduce șarja bacteriană și ameliorează rezultatele la 6 luni de tratament mai bine decât în cazul tratamentului convențional.

REZUMAT

Introducere. Inserarea implantelor dentare a devenit o procedură de rutină în reabilitarea pacienților edentați. Există o tendință de creștere a prevalenței afecțiunilor periimplantare. Nu există o metodă predictibilă de tratament. Utilizarea unor noi metode de debridare mecanică în tratmentul non-chirurgical sunt importante în prevenția și tratamentul afecțiunilor periimplantare.

Material şi metode. După aplicarea criteriilor de includere și de excludere, în studiu au fost incluși 59 de pacienți, fiecare cu câte, cel puțin, un implant diagnosticat cu mucozită sau periimplantită. Aceștea au fost randomizați în 2 grupuri: grupul de studiu (GS) – 29 de pacienți și grupul de control (GC) – 30 de pacienți. În GS, pe lângă tratamentul clasic, s-a efectuat debridarea aero-abrazivă cu PROPHYflex perio și pulbere de glicină. Indicatorii clinici (mPI, mBoP și PiPD) și cei microbiologici au fost analizați inițial și la 6 luni de la tratament. Datele primare au fost numerizate și analizate statistic prin intermediul softului Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versiunea 23. Datele sunt prezentate sub formă de medie și eroare standard. Testul statistic aplicat a fost t-Student bicaudal nepereche, iar un p<0,05 a fost considerat statistic semnificativ.

Rezultate. Toți cei 59 de pacienți incluși au finalizat studiul. În GS și, respectiv, GC, rezultatele au fost: PiPD de 5,55±0,73 mm și de 5,73±0,78 mm inițial, iar la 6 luni – de 4,27±0,59 mm și de 4,63±0,71 mm, respectiv; mPI a fost redus semnificativ în ambele grupuri, iar mBoP s-a redus mai mult în GS față de GC. Rezultatele microbiologice au prezentat o reducere mai mare a cantității totale bacteriene în GS față de GC.

Concluzii. Prelucrarea chineto-mecanică cu utilizarea PROPHYflex perio a demonstrat o reducere semnificativă statistic a valorilor indicatorilor clinici și microbiologici, în comparație cu metoda convențională, atât inițial, cât și la 6 luni de la tratament.

Cuvinte cheie: periimplantita, mucozita, afecțiuni periimplantare, tratamentul non-chirurgical, aer-abraziune, pudră de glicină.

INTRODUCERE

În ultimele decenii, inserarea implantelor dentare a devenit o procedură de rutină în reabilitarea pacienților edentați parțial sau total. Odată cu creșterea numărului de implante inserate, există o predispunere la apariția complicațiilor atât de ordin mecanic, cât și biologic. Termenul de afecțiuni perimplantare (APi) a fost definit în 1994 de către Albrektsson T. și Isidor F. la primul Workshop European de Parodontologie. APi include două entități nosologice: mucozita periimplantară (Mi) și periimplantita (Pi). Mi este definită ca procesul inflamator reversibil al țesuturilor moi din jurul implantului încărcat funcțional. Pi reprezintă procesul inflamator distructiv al țesuturilor moi și dure periimplantare, care se derulează cu resorbție osoasă în țesuturile ce înconjoară implantul încărcat funcțional [1, 2].

În anul 2008, în cadrul celui de al 6-lea Workshop European de Parodontologie, s-a comunicat că afecțiunile periimplantare sunt de natură infecțioasă [3, 4, 5]. Actualmente se consideră, că etiologia afecțiunilor periimplantare este multifactorială și recunoaște existența cauzelor generale și locale.

Zitzmann N. și Berglundh T. (2008) au determinat că Mi apare la 80% dintre pacienții cu lucrări protetice pe implante și afectează 50% din implanturi, iar Pi se întâlnește la 28-56% dintre subiecți și afectează în jur de 12-43%4 dintre locații. Există o tendință de creștere a prevalenței acestei afecțiuni [2].

Estimarea prevalenței acestor afecțiuni de-a lungul timpului a fost dificilă din cauza lipsei unei definiții consensuale pentru afecțiunile periimplantare și a criteriilor lor de diagnostic [1]. Recent, o nouă clasificare comună a fost adoptată de către AAP (Asociația Americană de Parodontologie) și EFP (Federația Europeană de Parodontologie). Aceasta orientează stabilirea diagnosticului în baza BoP (indicele de sângerare la sondare), resorbției osoase și PiPD (adâncimea de sondare periimplantară), în comparație cu starea inițială, de după fixarea lucrării protetice. Clasificarea definește starea de sănătate periimplantară, mucozita, periimplantita și deficitul țesuturilor moi și dure al situsului implantar [6]. S-a determinat că la stabilirea diagnosticului, în cazul lipsei unei radiografii inițiale, de referință, să se ia în calcul resorbția fiziologică [6, 7].

Creșterea continuă a PiPD nu poate fi determinată dacă nu au fost efectuate măsurări, anterior. Astfel, diferențierea dintre statusul periimplantar sănătos, mucozită și periimplantită, de obicei, se efectuează doar în baza BoP și resorbției osoase [7].

Esposito M. și coaut. (2012) constată că nicio metodă de tratament nu s-a soldat cu rezoluția completă a procesului inflamator la toți pacienții, atât în cazul Mi, cât și în cazul Pi. Deocamdată, lipsește o metodă predictibilă de tratament a periimplantitei [8]. Respectiv, este necesară elaborarea unor noi metode de tratament, aplicate cât mai precoce.

Terapia cumulativă de suport (CIST) reprezintă un protocol definit de Lang N. și Mombelli A. în 1994, care este recomandat și astăzi în managementul afecțiunilor periimplantare. Aplicarea acestuia include evaluarea următorilor parametri: prezența sau absența plăcii bacteriene, prezența sau absența sângerării la o sondare ușoară, prezența sau absența supurației, adâncimea la sondare și evidențierea radiologică a pierderii osoase [4].

Protocolul include 4 etape de tratament, care nu trebuie abordate ca și proceduri individuale, dar ca o consecutivitate de măsuri terapeutice, orientate spre creșterea potențialului antibacterian, în funcție de gravitatea și amploarea leziunii. Primele trei etape se referă la tratmentul non-chirurgical, iar debridarea mecanică a spațiilor periimplantare reprezintă etapa inițială, indispensabilă [4].

Schwarz F. și coaut. (2015), într-o meta-analiză, au determinat că în tratamentul mucozitei este suficientă debridarea mecanică a suprafeței implantelor [5].

Utilizarea adjuvantă a antisepticelor, antibioticelor sistemice și locale este necesară în tratamentul non-chirurgical al Pi pentru decontaminarea suprafeței implantelor. În ultimul timp, în acest scop, de o utilizare largă s-a bucurat terapia fotodinamică (PDT) și aplicarea laserului ErYAG. Aceste metode conduc la o micșorare substanțială a indicelui de sângerare la sondare, însă, în comparație cu metodele mecanice clasice, nu prezintă avantaje în micșorarea adâncimii pungilor periimplantare, nivelul atașamentului gingival, indicele de placă și recesia gingivală [9].

Dacă utilizarea chiuretelor (din titan, carbon sau plasic) rămâne a fi metoda clasică de debridare mecanică, utilizarea anselor speciale din plastic și a dispozitivelor ultrasonice au demonstrat rezultate mai bune. De asemenea, rezultatele sunt mai bune în cazul utilizării aparatelor sonice și ultrasonice în taratmentul APi [10].

Utilizarea sistemelor aer-abrazive asigură dislocarea plăcii bacteriene și ameliorează semnificativ indicatorii clinici [11, 12, 13]. Majoritatea studiilor au raportat utilizarea sistemului brevetat PERIO-FLOW® (EMS, Elveția), implementat în anul 2007, cu o înclinare la 900, cu ansa de culoare albă și dispersare laterală a pudrei de glicină [14].

Ansa sistemului PROPHYflex perio (Kavo, Germania) are marcaje la 3,5, 5,5 și 8,5 mm, ceea ce permite utilizarea ei în funcție de PiPD. Dispersarea are loc vertical, iar design-ul ansei favorizează accesul în toate zonele arcadelor dentare.

Astfel, ne-am propus să evaluăm eficacitatea clinică a aplicării PROPHYflex perio în tratamentul afecțiunilor periimplantare, cu evaluarea rezultatelor, inițial și la distanță de 6 luni.

MATERIAL ȘI METODE

Studiul este de tip prospectiv, randomizat simplu (rata de randomizare 1:1). Protocolul de cercetare a fost aprobat de Comitetul de Etică a Cercetării al USMF ,,Nicolae Testemițanu” (procesul verbal nr. 19 din 17.03.2014). Studiul a fost efectuat în perioada ianuarie 2016 – octombrie 2018.

            Criteriile de includere în studiu au fost:

• pacienții care au semnat consimțământul informat,
• cel puțin, un implant diagnosticat cu mucozită sau periimplantită;
• absența unor afecțiuni generale relevante decompensate;
• pacienți cu țesuturile parodontale sănătoase sau tratate, care urmează un tratament de menținere;
• implant în funcție de, cel puțin, un an;
• implanturi cu suprafața SLA;
• indicele de placă al cavității bucale mai mic cu 25%;
• indicele de sângerare mai mic cu 25%;
• lungimea mucoasei keratinizate >2 mm;
• accesibilitate la sondare și igienă a implantului;
• lucrările protetice cu suport implantar fixate prin înșurubare.

            Criterii de excludere din studiu au fost:

• vârsta mai mică de 19 ani;
• pacient necooperant;
• debridare mecanică în ultimele 3 luni;
• sarcină sau alăptare,
• tratament cu antibiotice în ultimile 6 luni, până la înrolare;
• fumatul a mai mult de 5 țigări pe zi;
• afecțiuni parodontale netratate;
• resorbție osoasă mai mare de ½ din implant, indicele de placă mai mare de 25%, indicele de sângerare la sondare mai mare de 25%;
• implanturile inaccesibile sondării;
• pacienți cu disfuncții ale articulației temporomandibulare;
• pacienți cu edentații;
• lucrările protetice cu suport implantar fixate prin cimentare;
• pacienți cu bruxism.

Numărul necesar de pacienți pentru testarea ipotezei de cercetare a fost calculat prin utilizarea valorii erorii tip alpha de 0,05 și puterea studiului (1-beta) de 80%. Pentru analiza variabilității (exprimat prin deviere-standard), drept parametru principal a fost utilizat indicele de sângerare modificat. În baza rezultatelor obținute de Renvert et al. în 2009, numărul necesar de participanți pentru a fi incluși în fiecare grup a fost de 23. Numărul persoanelor înrolate în studiul nostru a fost mărit cu 25%, luând în considerație proporţia sporită a eventualului abandon al follow-up-ului.

Diagnosticul afecțiunilor periimplantare a fost stabilit în baza clasificării APi 2017 și a fost bazat pe următoarele criterii: indicele de sângerare la sondare modificat (mBoP), indicele resorbției osoase și adâncimea de sondare periimplantară (PiPD), în comparație cu starea inițială, de după fixarea lucrării protetice. În lipsa unei radiografii inițiale, s-a luat în calcul resorbția fiziologică.

Pacienții înrolați au fost incluși într-un program de motivare și demonstrare a particularităților de igienă individuală în jurul implantelor dentare, cu alegerea personalizată a metodelor de bază și suplimentare de igienă orală.

Starea țesuturilor parodontale a fost determinată în urma completării parodontogramei, conform modelului Universității din Bern.

Ulterior, după efecturea anesteziei infiltrative cu sol. Articaine (UbistesinTM; 3M ESPE AG, Seefeld, Germania) în jurul implantelor diagnosticate cu mucozită și periimplantită, pacienților din ambele grupuri li s-a administrat tratamenul următor:

• debridare mecanică supragingivală cu chiurete din titan (Aesculap, Germania), adaptate zonelor din jurul coroanelor;
• debridare subgingivală sonică (SonicFlex, Kavo, Germania), cu ajutorul ansei cu înveliș din polietereterchetonă (PEEK), prevăzută pentru înlăturarea plăcii subgingivale și a tartrului din jurul implantelor dentare. Eficiența de curățare a pungilor atinge, în acest caz, o adâncime de până la 9 mm. Tehnologia dată protejează atât țesuturile moi, cât și suprafețele dentare și implantare.

În grupul de studiu, s-a efectuat, suplimentar, o debridare subgingivală prin aer-abraziune, utilizându-se sistemul PROPHYflex perio (Kavo, Germania). Fiecare situs s-a prelucrarat timp de 5 secunde cu o pudră specială, biodegradabilă, pe bază de glicină, cu dimensiune fină a particulelor, de 18-22 μm. Particulele respective sunt foarte bine tolerate de gingie, fiind mai puțin abrazive și iritante decât alte tipuri de pudră.

Etapele manoperelor efectuate și estimărilor realizate sunt redate în Figura 1.

Decontaminarea s-a efectuat cu irigații subgingivale cu soluție antiseptică de gluconat de clorhexidină, concentrație 0,2% (Parodontax Extra, GSK, Anglia), deoarece clorhexidina este antisepticul de elecție împotriva plăcii bacteriene.

Parametrii clinici periimplantari au fost evaluați inițial și la 6 luni de la tratament, și au inclus indicele de placă modificat mPI, mBoP și PiPD.

Resorbția osoasă a fost evaluată radiologic, utilizând radiografia periapicală de contact.

Indicatorii microbiologici au fost analizați cu ajutorul testului Real time PCR-Parodontoscreen, folosit pentru identificarea bacteriilor parodontogene. Acesta are la bază tehnica polimerizării în lanț (PCR) și prezintă o specificitate înaltă pentru identificarea a șase bacterii parodontopatogene și stabilirea cantității lor relative: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus), Treponema denticola, Candida albicans.

Datele primare au fost numerizate în tabele Excel și analizate statistic cu soft-ul Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versiunea 23. Datele sunt prezentate sub formă de medie și eroare standard. Testul statistic aplicat a fost t-Student nepereche bicaudal, iar un p<0,05 a fost considerat drept statistic semnificativ.

REZULTATE

În studiu au fost înrolați 59 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 31 și 64 de ani, dintre care, 23 de bărbați și 36 de femei. Din numărul total de pacienți incluși în studiu, 31 (16 în GC și 15 în GS) au fost diagnosticați cu mucozită și 28 (14 în GC și 14 în GS) – cu periimplantită.

Rezoluția completă a procesului inflamator (mBoP=0) s-a atins la 23 de pacienți din GS și la 19 pacienți din GC. În GS, 14 implante au fost, anterior, diagnosticate cu Mi și 9 implante – cu Pi. În GC, 11 implante au fost diagnosticate cu Mi și 8 implante – cu Pi.

În ambele grupuri, indicele de igienă modificat s-a redus de la 2,03 la 0,31 în GS și de la 1,90 la 0,43 în GC, între datele inițiale și rezultatele obținute la 6 luni (p<0,001). Nu s-au constatat diferențe statistic semnificative între grupuri la 6 luni, p=0,37.

Grupul tratat cu PROPHYflex perio a prezentat o micșorare mai mare a mBoP la 6 luni, de la tratament, comparativ cu grupul de control (1,58±0,62 vs. 1,06±0,63, respectiv).

În ambele grupuri a avut loc o micșorare a PiPD. În GS, PiPD s-a redus de la 5,55±0,73 mm la 4,27±0,59 mm, iar la GC – de la 5,73±0,78 mm la 4,63±0,71 mm. Diferențele sunt statistic semnificative la 6 luni, p<0,05.

Rezultatele clinice comparative, între loturi, inițial versus 6 luni după tratament, sunt reprezentate în Tabelul 1. În general, 71% dintre toți pacienții la 6 luni, dintre care, 79% în GS și 63% în GC, nu mai prezentau sângerare la sondare și resorbție osoasă continuă.

Tabelul 2 prezintă, comparativ, șarja bacteriană totală și pe specii a loturilor de studiu, inițial și la 6 luni de la tratament. Astfel, inițial, nu au fost constatate diferențe semnificative între grupurile studiate. La 6 luni distanță, s-a observat o diminuare a CTB mai mare în GS (4,11±0,73) față de GC (4,52±0,69), precum și o scădere a bacteriilor parodontopatogene din grupul roșu, descris de Socransky: Porphyromonas gingivalis și Tannerella forsythensis, mai mare în GS față de GC, p<0,05.

DISCUȚII

Se consideră că etiologia APi este multifactorială, unde condițiile locale favorizează acumularea plăcii bacteriene, iar cele generale cresc susceptibilitatea organismului. Dezechilibrul dintre acestea duce, se pare, la dezvoltarea Mi și Pi [4]. Nici stările histopatologice și cele clinice, care indică conversia de la mucozită la periimplantită, nu sunt complet elucidate [7,16].

Dislocarea plăcii bacteriene cu ajutorul dispozitivelor aer-abrazive este o metodă pe larg descrisă în literatura de specialitate în tratamentul afecțiunilor parodontale. De asemenea, aceste dispozitive s-au utilizat atât în tratamentul Mi, cât și cel al Pi. Sistemul PERIO-FLOW®, EMS, a fost utilizat atât de unul singur în prelucrarea mecanică, cât și în combinație cu alte metode de debridare și decontaminare [11, 12, 14].

Noi am studiat utilizarea PROPHYflex perio atât în tratamentul Mi, cât și al Pi, în mod combinat cu terapia convențională. Procentul de reducere al sângerării la 6 luni, constatat în studiul nostru, este mai înalt decât cel prezentat de Renvert și colab. (2016), care au raportat că doar 22% dintre pacienții cu periimplantită la 6 luni nu prezentau semne inflamatorii. Faptul poate fi explicat prin includerea pacienților cu Mi și forme ușoare și medii ale Pi, precum și excluderea unor factori etiologici importanți, cum ar fi: cimentul de fixare, boala parodontală și trauma ocluzală [15].

Reducera mBoP s-a atestat semnificativ mai mult în GS decât în GC. O reducere, de asemenea semnificativă, a indicelui de sângerare în tratamentul Pi a fost prezentată de John și colab. (2015) în grupul de pacienți tratat non-chirurgical cu ajutorul sistemului aer-abraziv, comparativ cu debridarea mecanică [11]. Rezultate asemănătoare au fost raportate și în studiul lui Renvert și colab. (2011), care s-a ocupat de tratamentul formelor severe de Pi. Autorii au consemnat o reducere semnificativă a indicelui de sângerare la sondare la 6 luni de tratament, dar fără diferențe importante față de grupul tratat cu ErYAG-laser. Rezultatele obținute de acest grup de autori nu pot fi comparate, însă, cu cele obținute de noi, din cauza utilizării altor parametei care exprimă gradul de sângerare [15].

Regenerarea mai rapidă a țesuturilor periimplantare în urma prelucrării cu PerioFlow este determinată de dislocarea mai eficientă a peliculei bacteriene, comparativ cu metoda standard.

Reducerea valorilor PiPD, obținute în studiul nostru, sunt mai mari decât cele prezentate de Ji și colab. (2012), unde, în tratamentul Mi, a obținut o reducere a PiPD de 0,93±0,93 mm. Idem față de cele prezentate de John și colab. (2015), care raportează o reducere de 0,5±0,9 mm a PiPD în urma tratamentul Pi [11].

O reducere semnificativă a mPI s-a obținut în ambele grupuri studiate, fapt ce subliniază importanța explicării și motivării pacientului în menținerea igienei individuale corecte în jurul construcțiilor protetice cu sprijin implantar. De asemenea, reducerea mai marcată a cantității totale bacteriene în GC, care joacă un rol important în progresia APi, demonstrează eficacitatea utilizării PROPHYflex perio în debridarea mecanică, în combinație cu aparatele sonice, precum și decontaminarea cu ajutorul substanțelor bactericide cu spectru larg de acțiune.

CONCLUZII

Prelucrarea chineto-mecanică cu utilizarea PROPHYflex perio a demonstrat o reducere statistic semnificativă a indicatorilor clinici (PiPD și mBoP) și microbiologici, comparativ cu metoda convențională.

Imposibilitatea reducerii totale a procesului inflamator atât în mucozite, cât și în periimplantite din jurul lucrărilor protetice pe implante fixate prin înșurubare, necesită introducerea unor noi tratamente adjuvante, care să permită decontaminarea suprafeței implantului și reducerea cantității bacteriene în spațiile periimplantare.

Sunt necesare, de asemenea, noi metode de dagnostic, care să diferențieze mucozita de periimplantită și care ar ajuta medicul în conduita tratamentului individualizat.

Declaraţia conflictului de interese

Nimic de declarat.

REFERINȚE

1. Derks J., Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J. Clin. Periodontol., 2015; 42 (Suppl. 16): S158-S17
2. Zitzmann N., Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant diseases. J. Clin. Periodontol., 2008; 35 (Suppl 8): 286-291.
3. Lindhe J., Meyle J. Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: consensus report of the sixth European Workshop on Periodontology. J. Clin. Periodontol., 2008; 35 (Suppl. 8): 282-5.
4. Lindhe J., Karring T., Lang N. Clinical periodontology and implant dentistry. 4th edition, p. 1027-1030.
5. Schwarz F., Becker K., Sager M. Efficacy of professionally administered plaque removal with or without adjunctive measures for the treatment of peri-implant mucositis. A systematic review and meta-analysis. J. Clin. Periodontol., 2015; 42 (Suppl. 16): S202-S213.
6. Caton J., Armitage G., Berglundh T. et al. A new classification scheme for periodontal and periimplant diseases and conditions – introduction and key changes from the 1999 classification. J. Clin. Periodontol., 2018; 45 (Suppl. 20): S1-S8.
7. Schwarz F., Derks J., Monje A., Wang H. Peri-implantitis. J. Clin. Periodontol., 2018; 45 (Suppl. 20): S246-S266.
8. Esposito M., Grusovin M., Worthington H. Treatment of peri-implantitis: what interventions are effective? A Cochrane systematic review. Eur. J. Oral Implantol., 2012; 5 Suppl: S21-41.
9. Renvert S., Lindahl C., Roos Jansåker A., Persson G. Treatment of peri-implantitis using an ErYAG laser or an airabrasive device: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol., 2011; 38 (1): 65-73.
10. Blasi A., Iorio-Siciliano V., Pacenza C., Pomingi F., Matarasso S., Rasperini G. Biofilm removal from implants supported restoration using different instruments: a 6-month comparative multicenter clinical study. Clin. Oral Impl. Res., 2016; 27: e68-e73.
11. John G., Becker J., Schmucker A, Schwarz F. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis at two-piece zirconium implants: a clinical follow-up observation after up to 3 years. J. Clin. Periodontol., 2017; 44: 756-761.
12. Lupi S., Granati M., Butera A., Collesano V., Rodriguez Y., Baena R. Air-abrasive debridement with glycine powder versus manual debridement and chlorhexidine administration for the maintenance of peri-implant health status: a six-month randomized clinical trial. Int. J. Dent. Hygiene, 2017; 15: 287-294.
13. Riben-Grundstrom C., Norderyd O., Andre U., Renvert S. Treatment of peri-implant mucositis using a glycine powder air-polishing or ultrasonic device: a randomized clinical trial. J. Clin. Periodontol., 2015; 42: 462-469.
14. Ji Y., Tang Z., Wang R. et al. Effect of glycine powder air-polishing as an adjunct in the treatment of peri-implant mucositis: a pilot clinical trial. Clin. Oral Impl. Res., 2014; 25: 683-689.
15. Renvert S., Widén C., Persson R. Cytokine and microbial profiles in relation to the clinical outcome following treatment of peri-implantitis. Clin. Oral Implants Res., 2017; 28 (9): 1127-1132.
16. Tonetti M., Chapple I., Jepsen S., Sanz M. Primary and secondary prevention of periodontal and peri-implant diseases: introduction to, and objectives of the 11th European Workshop on Periodontology consensus conference. J. Clin. Periodontol., 2015; 42 (Suppl. 16): S1-4.