Rujeola în megapolis. Principalele particularități ale procesului epidemic în diferite strategii de prevenire și control a situației în condiții moderne

Alla Golubkova^1,3, Tatiana Platonova, Olga Olshvang, Svetlana Smirnova^1,3, Svetlana Kovyazina⁵, Angela Paraschiv⁶

¹Departmentul de epidemiologie, Universitatea de Stat de Medicină din Ural, Ekaterinburg, Federația Rusă;

²Departmentul de limbi străine, Universitatea de Stat de Medicină din Ural, Ekaterinburg, Federația Rusă;

³Centrul metodologic științific pentru infecții asociate asistenței medicale din Ural și Siberia, Institutul de Cercetare în Infecții Virale din Ekaterinburg al Rospotrebnadzor, Ekaterinburg, Federația Rusă;

⁴UMMC-Health LTD, Ekaterinburg, Federația Rusă;

⁵Departamentul de Supraveghere Epidemiologică, Directoratul Rospotrebnadzor în regiunea Sverdlovsk, Ekaterinburg, Federația Rusă;

⁶Catedra de epidemiologie, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova.

Autor corespondent:

Alla Golubkova, dr. șt. med.

Departmentul de epidemiologie

Universitatea de Stat de Medicină din Ural

str. Ilya Repin nr. 3, Ekaterinburg, Federația Rusă

e-mail: allagolubkova@yandex.ru

Titlul scurt al articolului: Procesul epidemic al rujeolei în oraș

Ce nu este cunoscut, deocamdată, la subiectul abordat?

Până în prezent, nu au fost efectuate studii aprofundate privitor la dezvoltarea procesului epidemic prin rujeolă începând cu perioada prevaccinală și până la eliminarea infecției în orașele cu număr mare de populație, cât și apreciate particularitățile de formare a erupțiilor la etapa eliminării infecției.

Ipoteza de cercetare

Studiul factorilor determinanți al procesului epidemic în rujeolă în megapolisuri în contextul istoric, permite elaborarea unor măsuri pentru a controla situația în condițiile moderne.

Noutatea adusă literaturii științifice din domeniu

A fost descrisă evoluția morbidității prin rujeolă în unul din orașele industriale mari, pe o perioadă de 67 de ani și propuse măsuri pentru controlul procesului epidemic în condiții actuale.

REZUMAT

Introducere. Rujeola ramâne a fi actuală în legătură cu înregistrarea în condițiile actuale a erupțiilor în diferite teritorii. Scopul cercetării a fost de a caracteriza procesul epidemic în rujeolă pe modelul unui oraș mare industrial, în condițiile aplicării diferitor strategii de vaccinare, pentru a adopta noi decizii administrative privind controlul infecțiiei la etapa eliminării acesteia.

Material și metode. Cercetarea se bazează pe datele rapoartelor statistice privind morbiditatea prin rujeolă în orașul Ekaterinburg, perioada anilor 1950-2016. Manifestările procesului epidemic au fost studiate cu referire la șase perioade: perioada prevaccinală (1950-1961), perioada de vaccinare selectivă (1962-1965), vaccinarea planificată a copiilor cu vârsta de până la 8 ani (1966-1972), vaccinarea copiilor cu vârsta de până la 14 ani (1973-1986), introducerea revaccinării planificate a copiilor (1987-2001) și perioada de vaccinoprofilaxie planificată la etapa de eliminare a infecției (2002-2016).

Rezultate. În perioada prevaccinală, morbiditatea medie anuală prin rujeolă a constituit 1381,7±162,90/0000. Creșterea sezonieră a morbidității a fost înregistrată în perioada decembrie-mai, cu predominarea copiilor în structura grupurilor de vârstă. În perioada de imunizare selectivă, a avut loc o ușoară scădere a morbidității, până la 1082,8±189,10/0000. Dinamica anuală și distribuția pe grupele de vârstă a cazurilor de rujeolă a fost similară perioadei prevaccinală. În perioada vaccinării de rutină a copiilor cu vârsta de până la 8 ani, s-a determinat o scădere semnificativă a morbidității prin rujeolă până la nivelul de 219,8±110,80/0000, observat în toate grupele de vârstă, cu excepția copiilor în vârstă de 10-14 ani și a adulților. Manifestările sezoniere ale procesului epidemic sunt similare cu perioadele anterioare. În perioada vaccinării de rutină a copiilor cu vârsta de până la 14 ani, a fost înregistrată o scădere suplimentară a morbidității până la 89,9±39,10/0000. Introducerea celei de-a doua vaccinări la copiii cu vârsta de 6 ani înainte de școală a permis atingerea nivelului sporadic de morbiditate și modificarea parametrilor de manifestare ale procesul epidemic, caracteristic în perioadele anterioare. Cu toate acestea, în anul 2016 au fost raportate erupții de rujeolă, în care au fost afectate 72 de persoane. Erupția a fost cauzată de importul și răspândirea virusului rujeolic al genotipului D8 în instituțiile medicale, înregistrat în rândul copiilor nevaccinați și al adulților.

Concluzie. La etapa actuală, pentru a controla procesul epidemic în rujeolă, este necesar de a redefini criteriile de evaluare a siguranței epidemiologice a teritoriului în ceea ce privește extinderea indicațiilor pentru screeningul pacienților cu erupții cutanate, la prezența anticorpilor împotriva rujeolei, controlul strict al imunizării la timp a contingentului decretat (copiii cu vârsta de 1 an și 6 ani) și introducerea revaccinării planice a persoanelor cu vârsta sub 50 de ani, la fiecare 10 ani.

Cuvinte cheie: rujeolă, proces epidemic, strategie de vaccinare.

INTRODUCERE

Până la mijlocul secolului al XX-lea, rujeola a fost cea mai frecventă infecție pediatrică, incidența acesteia fiind identică cu cea a natalității. În anul 1967, implementarea vaccinării împotriva rujeolei în practica medicală a schimbat semnificativ situația epidemiologică: incidența, letalitatea și mortalitatea prin această infecție au diminuat. Totodată, s-au înregistrat modificări atât în distribuția pe grupe de vârstă a cazurilor de rujeolă cât și a indicelui de focalitate [1-5].

Datorită creșterii constante a gradului de acoperire cu vaccinare a populației, la finele secolului al XX-lea – începutul secolului XXI, a existat o tendință constantă de scădere a incidenței în majoritatea țărilor lumii și chiar încetarea circulației virusului în anumite perioade de timp [1-5].

Cu toate acestea, începând cu anul 2013, unele țări au raportat o creștere a morbidității prin rujeolă, cu implicarea activă a adolescenților și adulților în procesul epidemic, precum și erupții de rujeolă în colectivități. În unele teritorii administrative ale Federației Ruse, de exemplu, au fost înregistrate cazuri de import de rujeolă, cu răspândirea și formarea focarelor epidemice cu multiple cazuri înregistrate în familii, instituții medicale și instituții de învățământ [6-11].

Situația creată, referitoare la rujeolă, necesită studierea în continuare a manifestărilor procesului epidemic din punct de vedere istoric, determinându-i legitățile principale de manifestare și a factorilor determinanți, pentru a îmbunătăți sistemul de supraveghere epidemiologică și control a infecției rujeolice la etapa de eliminare a acesteia.

Astfel, scopul studiului a fost determinarea particularităților procesului epidemic prin rujeolă în unul din orașele industriale mari, în contextul implementării diferitor strategii de vaccinare, pentru luarea unor noi decizii de management privind controlul infecției la etapa ei de eliminare.

MATERIAL ȘI METODE

Pentru realizarea studiului, au fost analizate date statistice privind morbiditatea prin rujeolă în orașul Ekaterinburg, perioada anilor 1950-2016: note explicative la rapoartele anuale ale stațiilor sanitaro-epidemiologice „Despre evoluția bolilor infecțioase", Formularul nr. 85 (39), formularele de înregistrare statistică nr. 1 și 2 „Informații privind bolile infecțioase și parazitare" (60), precum și fișele de notificare urgentă 058/y (1221).

Studiul privind dinamica multianuală și anuală a morbidității, inclusiv, pe anumite grupe de vârstă, a fost efectuat în șase perioade distincte: prevaccinală (1950-1961), vaccinare selectivă (1962-1965), vaccinarea planificată a copiilor până la 8 ani (1966-1972), vaccinarea copiilor cu vârsta de până la 14 ani (1973-1986), implementarea revaccinării planificate a copiilor (1987-2001) și perioada de vaccinare planificată la etapa de eliminare a infecției (2002-2016).

Pentru a caracteriza procesul epidemic, s-a calculat: morbiditatea medie anuală și tempoul mediu de creștere/scădere al morbidității. Pentru evaluarea gradului de stohasticitate a seriilor de timp a morbidității, s-a folosit indicile de normare a șirului (indicele Hurst calculat). Rândul a fost considerat antipersistent în cazul când H˂0,5 (creșterea morbidității a fost urmată de scădere, iar scăderea – urmată de creștere); tendință stabilă, dacă 0,5<H≤1,0 (după creșterea morbidității a urmat creștere, după scădere – scădere). Atunci când H=0,5, legitatea dinamicii procesului epidemic a fost considerat nedeterminat sau întâmplător.

În cadrul studiului, au fost utilizate metodele de cercetare epidemiologică și statistică. Studiul poartă un caracter retrospectiv. Pentru a evalua rezultatele obținute, s-au utilizat tehnici statistice obișnuite. Calculele au fost efectuate utilizând pachetul aplicativ al programului Microsoft Office 2007. Semnificația diferențelor a fost evaluată prin testul t-Student. Diferențele au fost considerate semnificative la un p<0,05.

REZULTATE

În perioada prevaccinală, a fost constatată o periodicitate a morbidității prin rujeolă (Figura 1). Anii de creștere s-au alternat cu anii de declin, iar intervalul dintre perioadele de creștere a morbidității a constituit 1-2 ani. Indicele mediu al morbidității prin rujeolă în anii 1950-1961 a constituit 1381,7±162,9 la 100 mii de locuitori și a fost egal cu cel al natalității. Curba tendinței morbidității în perioada respectivă atestă prezența unei stabilizări, cu alternări a undelor epidemice (T= +0,1%). Indicele Hurst a constituit 0,472, ceea ce a făcut posibilă caracterizarea dinamicii morbidității ca fiind antipersistentă.

Morbiditatea prin rujeolă începe să crească în luna septembrie, atingând nivelul maxim în luna februarie, după care, urmează o scădere treptată a morbidității până în luna august. În rezultatul analizei structurii de vârstă a bolnavilor, s-a stabilit că în perioada prevaccinală, rujeola a fost înregistrată în toate grupele de vârstă, la copii și adulți sub 30 de ani. În marea majoritate a cazurilor, s-au îmbolnăvit copiii (99,7±0,05%), iar la adulți fiind înregistrate doar cazuri sporadice de rujeolă (0,3±0,01%).

În anul 1962, pentru imunizarea grupurilor limitate de copii, în contextul experienței epidemiologice din oraș, a fost implementat vaccinul rujeolic viu. Ca rezultat al vaccinării, în această perioadă, s-a înregistrat o ușoară scădere a morbidității (Figura 1). Indicele mediu anual al morbidității a constituit 1082,8±189,10/0000. Pentru prima dată în această perioadă, s-a înregistrat o tendință de scădere a morbidității, cu un tempou mediu anual de -17,9%, fapt ce este confirmat și prin evaluarea cantitativă a indicelui șirului standardizat (0,644). Periodicitatea, sezonalitatea și distribuția pe vârstă a bolnavilor au corespuns perioadei prevaccinale.

În anul 1966, a fost implementată vaccinarea în mod progrmat a copiilor de până la 8 ani. În acesată perioadă, s-a înregistrat o tendință pronunțată de scădere a morbidității (Figura 1). Tempoul mediu anual de scădere a constituit 53,0%. Indicele Hurst calculat, egal cu 0,529, a permis apreciarea tendinței dinamicii multianuale a morbidității pe parcursul acestor ani ca fiind stabilă. Indicele morbidității medii a constituit 219,8±110,80/0000, ceea ce este de 6,3 ori mai scăzut, comparativ cu perioada prevaccinală (t=5,9, p<0,05). Scăderea morbidității a fost înregistrată, practic, în toate grupele de vârstă, cu excepția grupului de copii cu vârsta cuprinsă între 10 și 14 ani, și adulți, printre care, s-a observat o creștere ușoară a morbidității (de 4,9±0,2 față de 1,9±0,09 la 1000 copii de 10-14 ani și de 0,5±0,02 față de 0,3±0,01 la 1000 adulți). Comparativ cu perioadele anterioare, dinamica anuală a morbidității a rămas neschimbată.

În anul 1973, ca măsură corectivă, a fost extinsă vârsta de vaccinare a copiilor până la 14 ani. Ca rezultat al acoperirii cu vaccin a copiilor de vârste mai mari, morbiditatea a diminuat până la 89,9±39,10/0000. Cu toate acestea, în unii ani din această perioadă, au fost înregistrate creșteri ale morbidității prin rujeolă (anul 1979 și 1984), cu implicarea activă în procesul epidemic a copiilor cu vârste de peste 7 ani și înregistrarea erupțiilor epidemice în școli și alte instituții de învățământ. Morbiditatea prin rujeolă în această perioadă a căpătat, din nou, un caracter antipersistent (H=0,381).

Distribuția anuală a cazurilor de rujeolă este puțin diferită de cea din anii precedenți. Luna cu cel mai mare număr zilnic mediu de cazuri a fost aprilie, iar luna cu cel mai mic număr de cazuri a fost septembrie. Creșterea sezonieră s-a manifestat prin două valuri: primul val a fost înregistrat în lunile ianuarie-februarie, iar al doilea – în lunile martie-aprilie. Analiza distribuției morbidității în funcție de vârsta bolnavilor a constatat o scădere a morbidității prin rujeolă în grupurile de vârstă de până la 10 ani, iar în rândul copiilor cu vârsta de 10-14 ani și adulți, a persistat tendința de creștere a morbidității.

Introducerea revaccinării rujeolei în anul 1987, în scopul corectării defectelor în vaccinarea primară, a permis reducerea semnificativă a intensității procesului epidemic (Figura 1). Nivelul mediu al morbidității s-a redus până la 5,7±1,600/0000, ceea ce a fost semnificativ mai mic în comparație cu perioadele anterioare (t >2, p<0,05). Cu toate acestea, s-a înregistrat o creștere nesemnificativă a morbidității în unii ani (1988, 1991, 1993, 2000). Periodicitatea morbidității a variat între unu și patru ani. Indicele Hurst calculat a atins 0,381, ceea ce a confirmat antipersistența morbidității, alternanța creșterii și scăderii morbidității. În general, în această perioadă, s-a înregistrat o tendință de scădere a morbidității, cu un tempou mediu de scădere anual de -6,1%. În dinamica anuală, creșterea sezonieră a morbidității a fost înregistrată în lunile februarie-iunie, iar în structura de vârstă se observă o predominare a adulților.

În perioada de eliminare a infecției (2001-2015), morbiditatea a înregistrat un nivel sporadic (0,06±0,0200/0000). Au fost înregistrate cazuri unice, importate din alte regiuni, dar fără răspândirea infecției în teritoriu. Importul infecției a avut loc atât din teritoriile Federației Ruse (Moscova, Sankt Peterburg, Kemerovo) cât și din alte state (Ucraina, Kârgâzstan, Uzbekistan, Croația, Sri Lanka). În doar 15 ani, au fost raportate 12 cazuri de rujeolă importate, confirmate clinic și de laborator.

Cu toate acestea, o perioadă îndelungată, pe fondul absenței cazurilor de rujeolă indigene, în anul 2016, în or. Ekaterinburg, a fost înregistrată o erupție de rujeolă cu 72 de cazuri (5,0±0,60/0000). În structura de vârstă a morbidității, au predominat copiii și adolescenții cu vârsta sub 18 ani (68,1%), cota adulților a constituit 31,9%. Vârsta medie a copiilor bolnavi a fost de 3,8 ani, în timp ce printre adulți – de 33,2 ani. Nu s-au constatat diferențe semnificative în structura de gen a cazurilor de rujeolă.

Conform anamnezei, 68,1% dintre bolnavi nu au fost vaccinați, anterior, împotriva rujeolei, inclusiv, din cauza refuzului la vaccinare (38,8%), contraindicațiilor medicale (34,7%), vârstei (16,3%). În 10,2% din cazuri, anamneza vaccinală nu a fost cunoscută. Printre bolnavii cu rujeolă, vaccinați anterior, 30,4% dintre ei au fost vaccinați o singură dată, în 47,9% – de două ori și în 21,7% – de trei ori.

Conform analizei de laborator prin ELISA, s-au detectat anticorpi specifici de tip M la toți pacienții. La examinarea bolnavilor prin metoda PCR, a fost izolat antigenul virusului rujeolic D8, care a circulat în Asia de Sud-Est în timpurile anterioare, iar în anul 2015 – în Europa și Rusia.

În timpul erupției, au fost constatate 59 de focare locale cu numeroase victime, dintre care, 36 de focare au fost înregistrate în familii, 14 – în instituții organizate și 9 – în instituții medicale. Răspândirea cea mai intensă a infecției a avut loc în cadrul instituțiilor medicale, unde indicele focalității a constituit 7,1, coeficientul focalității constituind 55,6%, iar rata de reproducere a infecției a atins cifra de 10,2. Răspândirea infecției în instituțiile medicale a fost asociată atât cu prezența copiilor și a adulților, care nu au fost vaccinați, anterior, împotriva rujeolei, cât și cu diagnosticarea tardivă a rujeolei la primii pacienți și organizarea ineficientă a măsurilor antiepidemice.

CONCLUZII

Procesul epidemic în rujeolă, sub influența vaccinării, a suferit modificări semnificative: scăderea morbidității, modificarea periodicității, atenuarea sezonalității, precum și extinderea structurii de vârstă a bolnavilor. Cu toate acestea, în condițiile vaccinării realizate o perioadă îndelungată de timp, se păstrează riscul potențial de apariție a eruțiilor de rujeolă în rândul copiilor nevaccinați și adulți, ceea ce impune revederea criteriilor de evaluare a siguranței epidemiologice, inlusiv, a indicațiilor de screening pentru anticorpi la rujeolă în rândul bolnavilor cu erupții cutanate, controlul strict al imunizării la timp al contingentelor decretate (copii cu vârsta de 1 an și 6 ani), precum și introducerea unei revaccinări planificate a persoanelor cu vârsta sub 50 de ani la intervalul de 10 ani. Este necesar de a studia problema necorespunderii genotipului virusului rujeolic „sălbatic“, care a provocat erupții de rujeolă în ultimii ani, cu cel al virusului „vaccinal”.

Contribuția autorilor

Toți autori au contribuit în mod egal la efectuarea studiului și la scrierea manuscrisului.

Declarația de conflict de interese

Autorii declară absența unui potențial conflict de interese, care poate avea o influență directă sau indirectă asupra procesului de pregătire sau publicare al articolului.

Mulțumiri

Autorii aduc mulțumiri personalului Direcției Centrale din Ekaterinburg a Oficiului Serviciul de Supraveghere de Stat (Роспотребнадзор) din regiunea Sverdlovsk (Losevskaya O. L., Nesgovorova G. D.) și filialei centrale Ekaterinburg a Centrului de Igienă și Epidemiologie din regiunea Sverdlovsk (Karimova N. G.) pentru asistență în colectarea materialelor pentru cercetare.

REFERINȚE

1. Tsvirkun O. The epidemic process of measles in different periods of vaccination: Abstract of Doctor of Medical Sciences thesis. Moscow; 2014. http://www.crie.ru/pdf/avtoref1(tsvirkun).pdf.
2. Tsvirkun O., Tikhonova N., Yushchenko G., Gerasimova A. The epidemic process of measles in different periods of vaccination. Epidemiology and Vaccine Prevention, 2015; 2 (81): 80-87. https://www.epidemvac.ru/jour/article/view/43.
3. Tsvirkun O., Gerasimova A., Tikhonova N., Turaeva N., Pimenova A. The structure of cases of measles in the period of elimination. Epidemiology and vaccine prevention, 2012; 2: 21-25. https://www.epidemvac.ru/jour/article/view/342.
4. National action plan for the implementation of the program "Elimination of measles and rubella in the Russian Federation" (2016-2020). http://rospotrebnadzor.ru/deyatelnost/epidemiological-surveillance/?ELEMENT_ID=5968.
5. The program "Elimination of measles and rubella in the Russian Federation" (2016-2020). http://rospotrebnadzor.ru/deyatelnost/epidemiological-surveillance/?ELEMENT_ID=5968.
6. Golubkova A., Platonova T., Kharitonov A., Rybinskova E., Lelenkova E., Yuzhanina T. Measles. Characteristic of epidemic process and its determinants in real time (the case of measles outbreak in Yekaterinburg in 2016). Epidemiology and Vaccine Prevention, 2017; 6 (97): 54-58. https://www.epidemvac.ru/jour/article/view/342.
7. Golubkova A., Platonova T., Kharitonov A., Sergeev A., Lelenkova E., Yuzhanina T. The epidemic process of measles in the period of its elimination and strategic direction for monitoring in real time. Perm Medical Journal, 2017; 4: 67-73. https://journals.eco-vector.com/PMJ/article/view/6977.
8. Scriabina S., Kovyazin S., Kuzmin S., Yurovskikh, A., Tsvirkun O., Gerasimova A. et al. The measles outbreak in the Sverdlovsk region. Epidemiology and Vaccine Prevention, 2017; 2 (99): 50-56. https://www.epidemvac.ru/jour/article/view/430.
9. Werber D., Hoffmann A., Santibanez S., Mankertz A., Sagebiel D. Large measles outbreak introduced by asylum seekers and spread among the insufficiently vaccinated resident population, Berlin, October 2014 to August 2015. Eurosurveillance, 2017; 22 (34): 1-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28857043.
10. Magurano F., Baggieri M., Filia A., Manso M., Lazzarotto T., Amendola, A. et al. Towards measles elimination in Italy: Virological surveillance and genotypes trend (2013-2015). Virus Research, 2017; 236: 24-29. https://moh-it.pure.elsevier.com/en/publications/towards-measles-elimination-in-italy-virological-surveillance.
11. Gibney K., Brahmi A., O’Hara M., Morey R., Franklin L. Challenges in managing a school-based measles outbreak in Melbourne, Australia, 2014. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 2017; 41: 80-84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27960246.