Hipotermia perioperatorie în chirurgia pediatrică non cardiacă: prevalență, factori de risc, consecințe, management, prevenire

ARTICOL SPECIAL

Hipotermia perioperatorie în chirurgia pediatrică non cardiacă: prevalență, factori de risc, consecințe, management, prevenire

Natalia Belîi^1*

¹Catedra de anesteziologie și reanimatologie nr. 1 „Valeriu Ghereg”, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova.

Autor corespondent:

Natalia Belîi, dr. șt. med., asistent universitar

Catedra de anesteziologie și reanimatologie nr. 1 „Valeriu Ghereg”

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

bd. Ștefan cel Mare și Sfânt, 165, Chișinău, Republica Moldova, MD-2004

e-mail: natalia.belii.med@gmail.com

Titlu scurt: Termoreglarea pacientului pediatric: hipo- și hipertermia

Ce nu este cunoscut, deocamdată, la subiectul abordat

Paradoxal, dar ghiduri, recomandări practice sau normative ale managementului termic perioperator al pacientului pediatric, deocamdată, nu există.

Ipoteza de cercetare

Publicațiile care abordează managementul termic perioperator al pacientului pediatric, în particular, evitarea hipotermiei incidentale intraoperatorii, ar fi suficiente pentru formularea unor recomandări practice sistematizate.

Noutatea adusă literaturii științifice din domeniu

Articolul însumează o sinteză a articolelor recent publicate referitoare la managementul termic perioperator în practica pediatrică.

REZUMAT

Introducere. Hipotermia (temperatura centrală <36,0°C) incidentală perioperatorie (HIP) este un risc asociat intervenției chirurgicale, cu o prevalență cuprinsă între 4,2% și 60%. Responsabilitatea prevenirii acestei complicații ține de întreaga echipă, care are în grijă pacientul în perioada perioperatorie. Din cauza capacității termoreglatorii mai puțin eficiente, populația chirurgicală cu vârste extreme (copilul și vârstnicul) este susceptibilă în mod deosebit acestui risc. HIP are efecte fiziopatologice multiple: inducerea coagulopatiilor și, în consecință, a necesității de transfuzie, încetinirea metabolizării medicamentelor, creșterea prevalenței infecției de plagă operatorie și este asociată cu durate sporite de spitalizare. Deocamdată, nu există vreun ghid sau recomandare practică, care ar aborda managementul termic și prevenirea HIP la pacientul pediatric.

Material și metode. A fost dată o căutare în PubMed, inclusiv, în datele bibliografice ale articolelor accesate. Totodată, s-au efectuat căutări pe paginile electronice ale Societăților Franceze, Canadiene, Americane, Australiene de Anesteziologie pentru ghiduri și protocoale de prevenire a hipotermiei incidentale perioperatorii la pacientul pediatric. Au fost căutate surse din ultimii 10 ani în limba engleză, cu următoarele cuvinte cheie: „perioperative hypothermia in children”, „preventing perioperative hypothermia in children guidelines”, „unplanned hypothermia in children”, „incidental hypothermia in children”.

Rezultate. Au fost detectate 90 de publicații, dintre care, 5 articole, 16 reviste a literaturii și 2 ghiduri de prevenire a hipotermiei incidentale intraoperatorii, toate însă, referitoare la pacientul adult. Despre pacientul pediatric, nu au fost găsite ghiduri sau recomandări pentru prevenirea hipotermiei perioperatorii, însă motoarele de căutare au identificat studii episodice despre prevalența, factorii de risc, metodele de monitorizare, importanța preîncălzirii și consecințele hipotermiei la pacientul pediatric. Informația găsită a fost analizată și sintetizată în prezentul articol.

Concluzii. Elaborarea unui ghid sau recomandări practice referitoare la managementul hipotermiei incidentale perioperatorii, cu recomandări consensuale clare, fundamentate pe evidențe științifice, este de o necesitate stringentă. De asemenea, se cer studii de evaluare a impactului prevenirii hipotermiei incidentale perioperatorii asupra morbidității perioperatorii precoce și tardive în chirurgia pediatrică non-cardiacă.

Cuvinte cheie: hipotermie incidentală perioperatorie, preîncălzire, termoreglare, populație chirurgicală pediatrică.

INTRODUCERE

În general, sala de operație nu este considerată a fi un mediu extremal. Însă, în anumite circumstanțe, ea poate căpăta această caracteristică. Pacienții chirurgicali se plâng, adesea, de frigul din sala de operație. Temperatura ambientală este factorul critic ce influențeză pierderea de căldură, iar diferența de temperatură determină amploarea fenomenului. Însă, temperatura ambientală care ar menține confortul pacientului este caracterizată de către personalul medical al sălii de operație ca „deranjantă”. Cei mai vulnerabili sunt medicii chirurgi și asistenta medicală instrumentară, ei purtând echipament adițional – halate și mănuși sterile, care sunt impermeabile atât pentru lichide, cât și pentru cedarea căldurii [1, 2].

Orice pacient, beneficiar al intervenției chirurgicale, este supus riscului de hipotermie incidentală [3]. Populația chirurgicală pediatrică, în special, nou născuții și copiii până la vârsta de 1 an, sunt în grupul de risc major pentru hipotermia intraanestezică [4]. Prevalența hipotermiei intraanestezice incidentale este variabilă: la adulți – de la 20% [5, 7] la 52% [6], la copii – de la 4,2% la 60% [8].

Hipotermia (<36,0°C) triplează riscul de infecție a plăgii postoperatorii și alterează hemostaza, diminuează perfuzia tisulară, inhibă funcția plachetară, deprimă imunitatea (se reduce activitatea celulelor Natural Killer). De asemenea, hipotermia încetinește metabolismul medicamentelor de două ori pentru fiecare 10°C de reducere a temperaturii corporale [2, 9]. În pofida la toate efectele adverse cunoscute ale hipotermiei incidentale perioperatorii (HIP), deocamdată, nu există vreun ghid sau recomandare practică, care ar aborda managementul termic și prevenirea ei la pacientul pediatric. Respectiv, scopul articolului dat a fost căutarea și sistematizarea informației, referitoare la prevenirea HIP la pacientul pediatric.

MATERIAL ȘI METODE

A fost dată o căutare în PubMed, inclusiv, pe paginile site-urilor oficiale ale Societăților Franceze, Canadiene, Americane, Australiene de Anesteziologie pentru identificarea ghidurilor și protocoalelor de prevenire a HIP la pacientul pediatric. Au fost selectate surse publicate în ultimii 10 ani în limba engleză, cu aplicarea următoarelor cuvinte cheie: „perioperative hypothermia in children”, „preventing perioperative hypothermia in children guidelines”, „unplanned hypothermia in children”. De asemenea, a fost studiată și bibliografia publicațiilor selectate, pentru a extinde aria de căutare a informației relevante scopului propus.

Din rândul publicațiilor identificate de motoarele de căutare, a fost efectuată o selecție în materie de corespundere a titlului și abstractului cu itemul de căutare, disponibilitatea textului integral și existența, în conținut, a recomandărilor clinice referitoare la prevenirea HIP la pacientul pediatric. Parametrii căutați în mod special au fost: factorii de risc pentru HIP, fundamentarea deciziei în alegerea metodelor de monitorizare și de menținere a temperaturii corporale, în funcție de circumstanțe, valorile termice, precauții și atenționări speciale.

REZULTATE

Au fost detectate 90 de publicații, dintre care: 5 studii clinice, 16 reviste de literatură și 2 ghiduri de prevenire a HIP la pacientul adult [10, 11]. Din păcate, pentru pacientul pediatric nu au fost găsite recomandări oficiale pentru prevenirea hipotermiei perioperatorii. Motoarele de căutare au identificat studii episodice despre prevalența, factorii de risc, metodele de monitorizare a temperaturii, importanța preîncălzirii, consecințele hipotermiei pacientului pediatric și reducerea prevalenței HIP la copii după implementarea unor proceduri operaționale standardizate. De asemenea, au fost găsite și protocoale separate pentru managementul hipertermiei maligne. Rezultatele obținute au fost analizate și sintetizate. Bibliografia finală este fundamentată pe 40 de referințe.

Repere de biofizică

Transferul de căldură de la pacient către mediu are loc prin 4 mecanisme de bază [2, 3, 9]:

• conducţie (3%) – transferul de căldură între obiectele aflate în contact direct. Pierderile depind de diferența dintre temperaturile obiectelor și suprafața lor de contact.
• evaporare (24%) – căldura care este pierdută prin evaporarea latentă a apei sau a oricărui alt lichid de pe suprafața corpului – transpirația de pe piele, evaporarea din plaga chirurgicală deschisă, suprafața mucoaselor. Cu atenționare la mucoase, pierderile de căldură pot atinge o cotă de peste 30% în cazul copilului ventilat cu aer uscat. Evaporarea devine principalul mecanism atunci când temperatura mediului extern depășește 37^o C. De la acest prag, disiparea căldurii prin radiație nu este suficientă.
• convecție (34%) – pierderea căldurii de la un corp spre molecule aflate în mișcare (aer, lichid), prin curenții de aer. Cantitatea de căldură pierdută este proporțională cu temperatura aerului ambiant și cu viteza cu care se mișcă acesta.
• radiație (39%) – pierdere de căldură între obiectele care nu se află în contact direct, de ex., între copil și pereții reci ai sălii de operație (sau orice alt obiect din sală), geamul deschis, pereții mai reci ai incubatorului.

Fiziologia termoreglării pacientului pediatric

Termoreglarea este o adevărată provocare pentru ființa umană, în special, pentru pacientul pediatric. Există diferențe semnificative între termoreglarea copilului cu vârsta mai mică de 1an, a copilului de vârstă fragedă și a adolescentului – toți cei enumerați fiind pacienți potențiali ai anesteziei și terapiei intensive pediatrice.

Vulnerabilitatea termică a nou-născuților rezidă în particularitățile lor anatomice și fiziologice: (1) capul proporțional mai mare, adesea, cu o circumferință ce o depășește pe cea a toracelui; (2) raportul crescut dintre suprafața pielii și masa corporală: ≈1 la nou-născut, comparativ cu 0,4 la adult, cauză din care, cea mai mare parte de căldură se pierde prin radiație; (3) pierderi reduse prin mecanismul de evaporare, comparativ cu adultul, datorită conținutului redus în keratină al dermei; (4) pierderi în proporție mai mare prin conducție din cauza unui strat mai subțire de țesut adipos subcutanat izolant [2].

Termogeneza fără producere de frison se datorează metabolismului țesutului adipos brun, care constituie circa 2-6% din greutatea corpului unui nou-născut la termen, acesta păstrându-se până la vârsta de circa 5 luni [2], după alte surse – până la 2 ani [9]. Țesutul este numit „brun” datorită caracteristicii cromatice pe care o capătă la colorarea numeroaselor mitocondrii din citoplasmă. Acestea au capacitatea de a decupla fosforilarea oxidativă și a genera căldură prin producerea de ATP, dar și prin recrutarea de flux sanguin adițional (până la 25% din debitul cardiac), vascularizația fiind mai bogată – fiecărui adipocit aparte revenindu-i câte un capilar – prin această manevră transferând direct căldură în circulație. Anatomic, țesutul adipos brun este concentrat în aria interscapulară, axile, mediastin și retroperitoneul paranefric. Astfel, în condiții normale, copilul mai mic de un 1 an, poate să-și dubleze, la necesitate, rata metabolismului bazal. Această capacitate se deprimă semnificativ intraanestezic [2], indiferent dacă sunt utilizate anestezice inhalatorii sau intravenoase [9].

Din cauza imaturității sistemului musculoscheletal și a masei lui reduse, termogeneza cu producere de frison nu contribuie semnificativ la menținerea normotermiei la nou-născut [2] și la copilul mai mic de 1 an [9]. Copiii de vârstă fragedă frisonează între 35,0oC și 35,3oC, dar efectul este neglijabil pentru a menține temperatura centrală [9]. Intraanestezic, mecanismul termogenezei prin frison este abolit.

Efectele anesteziei asupra termoreglării

Comparativ cu pacientul adult, transferul de căldură la copii are loc, preponderent, prin conducție și radiație, din cauza cantității reduse de țesut adipos subcutanat cu proprietăți izolante și a unui raport crescut dintre suprafața și volumul corpului. Intraanestezic, producerea de căldură prin metabolism bazal se reduce cu 20-30%, fapt valabil pentru întreg spectrul de vârste. Adițional, nou născuții intubați orotraheal pierd capacitatea de a genera căldură prin efortul respirator. De asemenea, are loc inhibiția termoreglării centrale, cu întârzierea vasoconstricției ca răspuns la reducerea temperaturii centrale, iar mecanismele de sporire a termogenezei cu și fără frison sunt abolite.

Pentru nou născut, hipotermia este un stres major cu eliberare de noradrenalină, creșterea consumului de oxigen și de substrat nutritiv. Activarea, pe această cale, a sistemului nervos simpatic, duce la creșterea rezistenței vasculare pulmonare, creșterea șuntului dreapta-stânga, reducerea perfuziei periferice și livrării oxigenului, acidoză. Se afectează farmacocinetica și farmacodinamica medicamentelor administrate, în special, a miorelaxantelor și anestezicelor inhalatorii. Calea fiziopatologică finală a hipotermiei și consumului crescut de oxigen este acidoza metabolică și disfuncția de organ.

Anestezia generală afectează termogeneza prin redistribuirea „căldurii centrale” spre periferie, prin vasodilatare [2, 9]. De asemenea, se reduce cu 30% producerea de energie prin metabolismul bazal, se inhibă termoreglarea centrală. Intervențiile de lungă durată impun o expunere prelungită a corpului la un mediu mai rece. Mai mult, soluțiile perfuzate intravenos, fluxul de aer proaspăt cu care este ventilat copilul și instrumentele chirurgicale cu care se realizează intervenția, sunt mult mai reci decât temperatura corpului acestuia [2]. Unicele răspunsuri termoreglatorii funcționale intraanestezic sunt vasoconstricția și termogeneza fără frison. Capacitatea vasoconstrictorie este similară la pacientul în stare de veghe și în timpul anesteziei generale, cu remarca că intraanestezic, pragul pentru vasoconstricție este redus [9].

Deși în timpul anesteziei locoregionale se păstrează termoreglarea centrală, sensibilitatea termică (la rece, cald) în ariile anesteziate este abolită, din care cauză fluxul sanguin se redistribuie prin vasodilatare [9].

Consecințele hipotermiei

Valorile temperaturii centrale de 36-38°C sunt considerate, convențional, normotermie. În condiții obișnuite de mediu, temperatura centrală a adultului variază între 36,5-37,5°C, a nou-născutului – între 36,5-37,7°C.

Hipotermia este definită ca temperatura centrală sub 36,0°C și poate avea trei grade: incipientă (36,0-33,9°C), moderată (33,8-32,2°C) și severă (sub 32,2°C). De menționat că semnele și simptomele hipotermiei – frisonul, piloerecția și vasoconstricția periferică pot fi constatate și în prezența unei temperaturi normale a corpului.

Menținerea normotermiei pacientului pediatric în chirurgia non-cardiacă este o adevărată provocare. Studiile pe pacienții adulți aduc dovezi clare că chiar și o hipotermie intraanestezică moderată se asociază cu rezultate adverse postoperatoriu. Mai multe studii de referință, care au urmărit diverse tipuri de intervenții – „necontaminate” (hernioplastie) [12] și „contaminate” (chirurgia colorectală) [13], au demonstrat asocierea hipotermiei intraanestezice cu prevalențe crescute ale infecției plăgii postoperatorii [14]. Alte consecințe: prelungirea duratei de metabolizare a medicamentelor [3], risc crescut de evenimente adverse cardiace postoperatoriu [7, 15], disconfort termic [3], hipoglicemie [7], acidoză [7], coagulopatii și necesitate crescută de transfuzii [7, 16-18], durate totale de spitalizare mai mari [13, 15, 19], durate sporite de aflare pe terapie intensivă [19]. Prin urmare, HIP este o problemă multidisciplinară.

Cu referire la pacientul pediatric, studiile sunt epizodice, inclusiv, din motivele etice ale randomizării „cu hipotermie” și „fără hipotermie/încălziți”. Astfel, studiul observațional al lui Pearce B. și coaut. (2010), a urmărit în postoperator copiii, ale căror temperatură intraanestezică a fost menținută peste 36°C și a celor care au intrat în hipotermie [6]. Autorii respectivi au raportat o prevalență a HIP de 52%, grupul dat de pacienți suportând pierderi sanguine crescute, cu o necesitate sporită de transfuzie.

Hipotermia moderată poate cauza apnee la pacientul mai mic de 1 an [2], încetinește metabolismul medicamentelor administrate [20], induce dereglări de coagulare [21]. De asemenea, suntem în așteptarea rezultatelor unui studiu prospectiv, observațional, de cohortă, „Hipotermia perioperatorie la copii”, efectuat de Shu Ying Lee (KK Women's and Children's Hospital, Singapore), care se va finaliza în anul 2020, în prezent, fiind, deja, înrolați peste 4400 de pacienți. Rezultate așteptate: date despre prevalența și durata HIP, evenimente adverse asociate cu metodele de încălzire activă a pacientului (eventual, hipertermie, traumă termică), spectrul de complicații imediate (de ex., pierderi sanguine intraoperatorii, aritmii, frison postoperator, disconfort, durate sporite de ședere) și tardive (de ex., durata spitalizării, infecții ale plăgii postoperatorii) [22].

Există situații clinice pentru care hipotermia se induce în mod deliberat [2]. Astfel, hipotermia este o necesitate pentru realizarea by-pass-ului cardiopulmonar [23, 24]. Sunt studiate potențialele beneficii ale hipotermiei moderate, induse la nou născuții în asfixie, în scopul minimizării consecințelor neurologice [25, 26]. Însă, efectele protective ale hipotermiei nu au fost confirmate în cazul traumatismului craniocerebral și a stopului cardiac la copii [27, 28].

Monitorizarea continuă a temperaturii pacientului pediatric

Există mai multe metode de determinare a temperaturii centrale și periferice (Tabelul 1).

Temperatura centrală poate fi monitorizată într-o varietate de modalități: nazofaringe, esofag, rect, artera temporală, vezica urinară, membrana timpanică, vas sanguin [29].

Temperatura periferică poate fi măsurată prin termometrie în fosa axilară, cu condiția că termometrul sau senzorul este plasat în imediatata proximitate a arterei axilare [29]. Un studiu a demonstrat că măsurarea temperaturii pe piele, deasupra arterei carotide, echivalează cu temperatura în nazofaringe la copii [30].

Totuși, temperatura centrală este elementul de control decisiv al termoreglării la mamifere, anume el fiind declanșatorul răspunsului centrului hipotalamic. De aceea, intraanestezic, temperatura centrală este mult mai relevantă decât cea periferică.

Alegerea modalității de monitorizare va depinde de pacient și de tipul de chirurgie. Din păcate, nu există o metodă ideală și universală de măsurare a temperaturii [29].

De obicei, la adulți, temperatura monitorizată la piele este cu 2°C mai mică decât cea centrală [34]. De aceea, valorile hipotermiei ar trebui specificate în funcție de metodologia de monitorizare. Mai multe studii raportează dificultăți la constatarea hipotermiei clinice din cauza variabilității metodelor de monitorizare [34-36]. Drake-Brockman T. și coaut. (2014), au comparat diverse metode de monitorizate a temperaturii pacientului pediatric. Astfel, temperaturile au variat în funcție de locul monitorizării [36]. Diferența medie dintre temperatura nazofaringiană și cea timpanică, la artera temporală, axilară și cutanată (torace) a fost de +0,24; +0,35; -0,38 și -1,7°C, respectiv. De asemenea, monitorizarea temperaturii timpanice și la nivelul arterei temporale a fost net superioară în detectarea hipotermiei moderate, comparativ cu monitorizarea în fosa axilară. Înțelegerea importanței acestor variații este importantă pentru interpretarea corectă a temperaturii obținute.

Noțiunea de termoneutralitate

Termoneutralitatea este definită ca temperatura ambiantă la care necesarul de oxigen și termogeneza prin metabolism sunt minime. În același timp, șunturile arterio-venoase sunt deschise și fluxul sanguin tegumentar este maximal. Temperaturile aproximative sunt de 28°C pentru un adult neîmbrăcat, 32°C – pentru nou-născut, 34°C – pentru un prematur, cu remarca, că nu este definită o anumită temperatură a încăperii, care ar putea asigura termoneutralitatea pentru fiecare situație clinică imaginabilă. Diferența de temperatură dintre piele și mediu este mult mai relevantă clinic decât diferența dintre temperatura centrală și mediul ambiant. Experimental, o diferență de temperatură dintre piele și mediu de 2-4°C reduce consumul de oxigen. Copiii sănătoși răspund stresului provocat de frig prin creșterea debitului cardiac și a metabolismului țesutului adipos brun (termogeneza fără frison). Pentru unele maladii, însă, creșterea debitului cardiac poate avea o rezervă restrânsă, iar termogeneza fără frison este abolită de anestezicele volatile [2].

Factori de risc pentru hipotermia incidentală perioperatorie pediatrică

Principalii factori de risc ce condiționează hipotermia perioperatorie a pacientului pediatric sunt: vârsta mică (nou născut, copil mai mic de 1 an), chirurgia majoră (invazivă > minim invazivă), durata intervenției [4, 6, 11], pacientul cu malnutriție [11], temperatura scăzută în sala de operație și/sau sala de trezire, condiții speciale preexistente (plăgi deschise, combustii, maladii endocrine, patologie vasculară periferică) [11, 16], urgența intervenției (se omite preîncălzirea în preoperator) [10], risc ASA înalt [10], perfuzare intravenoasă mai mult de 30 ml/kg sau necesitatea transfuziei [29].

Prevenirea hipotermiei perioperatorii a pacientului pediatric

Prevenirea pierderii de căldură prin conducție se realizează prin acoperirea capului (care, la copilul mai mic de un 1 an echivalează cu 20% din suprafața totală a corpului) cu o căciuliță, încălzirea soluțiilor perfuzate, saltele încălzite (eficiente mai mult pentru nou-născut), plapume.

Prevenirea pierderii de căldură prin evaporare se realizează prin umidificarea și încălzirea gazelor inspirate, iar pentru nou născuții prematuri (<28-30 de săptămâni) există pungi speciale, care conservează căldura.

Prevenirea pierderii de căldură prin radiație se realizează prin sursă de încălzire radiantă, sursă de încălzire cu aer cald, încălzirea prealabilă a sălii de operație sau a incubatorului la transferul din sală, înfășarea nou născutului.

Prevenirea pierderii de căldură prin convecție se realizează prin menținerea continuă a temperaturii încăperii (sălii de operație, incubatorului), saltele încălzite [9].

Dincolo de metodele active de „încălzire” a pacientului, sunt disponibile metode simple de a reduce pierderile de căldură – în cazul distanțelor lungi dintre secția de profil și blocul operator – pacientul va purtă căciulă, ciorapi, va fi învelit în pături. Copiii de vârstă mai mare vor fi încurajați să meargă pe jos [29]. Temperatura pacientului se va monitoriza în dimineața intervenției, cu 30 de minute înainte de intervenție și nemijlocit înainte de inducția în anestezie [11]. Engorn B. și coaut. (2017), raportează reducerea prevalenței (de la 23% până la 6%) hipotermiei nou născuților la admiterea pe Terapie Intensivă din sala de operație după aplicarea metodelor de încălzire în timpul transportării intraspitalicești [37]. Este necesară menținerea temperaturii în sala de operație între 20-23°C [29]. Temperaturile mai mari sunt favorabile prevenirii hipotermiei (>25°C), în special, la nou născuți (temperatura optimă în sală fiind de 26,6°C), dar ar putea incomoda echipa chirurgicală [2]. Studiul lui Duryea E. și coaut. (2016) raportează reducerea prevalenței hipotermiei nou născuților până la 5%, atunci când sala de naștere a fost încălzită până la 23°C, comparativ cu 19% în lotul de referință, unde temperatura ambientală a fost de circa 20°C [38].

Ghidurile pentru adulți recomandă menținerea temperaturii ambientale de 21°C pe parcursul expunerii pacientului, iar odată cu inițierea metodelor de încălzire activă, temperatura sălii de operație poate fi redusă până la atingerea confortului termic al echipei chirurgicale [10, 11]. Se va evita expunerea unor suprafețe mari de piele, în special, umedă, în așteptarea momentului începerii intervenției propriu-zise. Gazele utilizate pentru ventilarea pacientului ar trebui umidificate cu filtre schimbătoare de căldură și umiditate – filtre HME (l. engl.: heat and moisture exchange, HME) [29]. Poziționat între tubul endotraheal și circuitul ventilatorului, în circumstanțe corecte, filtrul HME menține temperatura și umidificarea gazelor anestezice inspirate, însă nu poate contribui la creșterea temperaturii corpului pacientului. Chiar și cel mai mic filtru HME mărește spațiul mort și rezistența în circuitul respirator, în special, la nou născuți, aplatisând capnograma până la configurații aproape indescifrabile [2]. Cu toate acestea, filtrele HME sunt utile în prevenirea contaminării echipamentului atașat de dispozitivele de protezare a căii aeriene. Umidificatoarele instalate pe unul dintre brațele circuitului respirator sunt mai eficiente în menținerea normotermiei, comparativ cu filtrele HME, însă au o tendință spre supraîncălzire a amestecului gazos, formând condensat. De asemenea, există riscul pierderii de gaz în cazul conectării incorecte sau modificării volumelor respiratorii [2].

Cu scopul prevenirii hipotermiei incidentale perioperatorii la adult, ghidul Institutului Național de Evidență Clinică al Regatului Unit al Marii Britanii și al Irlandei de Nord (l. engl.: National Institute for Health and Clinical Evidence, NICE), sugerează pornirea dispozitivelor de încălzire activă cu aer cald în momentul inducției în anestezie, dacă durata estimată a intervenției chirurgicale depășește 30 de minute. Pentru pacienții cu risc sporit de hipotermie incidentală (de ex., combinarea anesteziei locoregionale cu cea generală) sau a celor cu risc de complicații cardiovasculare, dispozitivele de încălzire activă cu aer cald vor fi conectate în momentul inducției, chiar dacă durata estimată a intervenției este mai mică de 30 de minute. De asemenea, este contraindicată inducția anesteziei pentru chirurgia electivă în cazul constatării hipotermiei pacientului. Se va menține o temperatură centrală de, cel puțin, 36,5°C [10].

Referitor la pacientul pediatric, deocamdată nu există niciun ghid oficial, care ar trece în revistă factorii de risc sporit pentru hipotermia incidentală perioperatorie sau să stipulze, ce dispozitive medicale ar fi mai indicate pentru prevenirea ei. Se presupune a fi benefică începerea „încălzirii” pacientului pediatric chiar în sala preoperatorie sau cea de operație, în special, în cazul intervențiilor de lungă durată sau atunci când tipul de chirurgie necesită expunerea suprafețelor mari de tegument. Studiul lui Gorges M. și colab. (2013), constată corelarea dintre utilizarea dispozitivelor de încălzire cu aer cald și reducerea prevalenței HIP la beneficiarii chirurgiei spinale pediatrice [39]. Beedle S. și colab. (2019), raportează reducerea prevalenței HIP a copilului până la 1,8%, comparativ cu 16,3%, după implementarea metodelor speciale de încălzire și monitorizare a temperaturii pe artera temporală. De menționat că Procedura Operațională Standardizată respectivă a fost elaborată de către un grup de asistente medicale de la Spitalul de Copii din Midwestern [8].

Dispozitivele de încălzire cu aer cald reduc pierderile de căldură prin radiație prin crearea unei bariere între piele și aerul ambiant [40]. Poziționate sub pacient, astfel încât aerul cald să circule în jur, reduc atât pierderile prin radiație, cât și prin conducție. Este necesară o vigilență maximă la cearșaful aflat sub copil: îndată ce una dintre extremități blochează uniformitatea fluxului de aer cald, expunem copilul unui risc de leziune termică; pacientul va fi poziționat, întotdeauna, la mijlocul cearșafului. Atenție la eventuala scurgere pe pacient a soluțiilor aplicate pentru dezinfectarea câmpului operator: evaporarea lor va contribui la pierderi adiționale de căldură [29].

Cu scopul prevenirii hipotermiei pacientului adult, ghidul NICE recomandă utilizarea dispozitivelor de încălzire a soluțiilor perfuzate (până la 37°C) în cazul când volumul perfuzat programat este mai mare de 500 ml sau este indicată transfuzia de componente sau preparate sanguine. De asemenea, se recomandă preîncălzirea soluțiilor de irigare intraoperatorie până la 38-40°C [10].

Pentru practica pediatrică, din păcate, nu există valori de referință similare. În articolul tutorial din 2014, Haberman E. recomandă la pacientul pediatric utilizarea dispozitivelor de încălzire a perfuzabilului pentru perfuzii mai mari de 30 ml/kg [29]. Extrapolând experiența clinică din practica anestezică a pacientului adult, în cazul copiilor, soluțiile vor fi încălzite atunci când este necesar de perfuzat volume mari (de ex., chirurgia abdominală laparotomică), precum și în cazul tranfuziei componentelor de sânge. Conform aceluiași ghid NICE, în perioada postoperatorie imediată, temperatura se va evalua și documenta, cel puțin, o dată la 15 min, unul dintre criteriile de externare din sala de trezire fiind normotermia. În continuare, în secția de referință, temperatura va fi evaluată, implicit, la fiecare 4 ore. În cazul constatării hipotermiei, se va iniția încălzirea pacientului, iar temperatura va fi măsurată la fiecare 30 de minute [10].

Pe de altă parte, pacientul pediatric, fiind încălzit cu dispozitive speciale, este susceptibil riscului de supraîncălzire. Prin urmare, în cazul utilizării dispozitivelor de încălzire, monitorizarea intraanestezică continuă a temperaturii este obligatorie. Dispozitivele medicale cu încălzire neuniformă a pacientului ar putea induce hipertermie și provoca combustii. Efectele hipertermiei iatrogene sunt creșterea localizată a fluxului sanguin în piele și mușchii adiacenți, cu permeabilizare vasculară, edem, moarte celulară și până la disfuncție de organ. Hipertermia indusă intraoperator necesită monitorizare și diagnostic diferențiat cu: hiperpirexia iatrogenă, hipertermia malignă, infecția bacteriană sau virală, artrogripoza, osteogeneza imperfectă, disfuncția imună Riley-Day, criza tireotoxică, feocromocitom, sindromul neuroleptic malign, administrarea de meperidină concomitent cu inhibitorii de monoaminoxidază [2].

CONCLUZII

Pacientul pediatric este susceptibil riscului sporit de hipotermie perioperatorie. Durata mare a intervenției, chirurgia majoră, nou născutul și copilul de până la 1 an, malnutriția, urgența intervenției, riscul ASA III-V și volumul estimat al perfuziei intravenoase depășește 30 ml/kg sunt factori care contribuie semnificativ la instalarea HIP.

Este stringent necesară elaborarea unui ghid de practică clinică, care explorează particularitățile fiziologice ale HIP pediatrice, cu recomandări clare, fundamentate pe evidențe științifice, aplicabile „la patul pacientului”. De asemenea, sunt necesare studii prospective pentru a defini impactul prevenirii hipotermiei asupra rezultatelor postoperatorii în chirurgia pediatrică. Până atunci, alegerea metodei de monitorizare și de menținere a normotermiei pacientului pediatric rămâne, deocamdată, în mâinile medicului-anestezist.

Declarația de conflict de interese

Autoarea declară lipsa conflictului de interes, financiar și nonfinanciar, asociat cu subiectul acestei lucrări.

REFERINȚE

1. Hart S., Bordes B., Hart J., Corsino D., Harmon D. Unintended perioperative hypothermia. The Ochsner Journal, 2011; 11: 259-270.
2. Cote C., Lerman J., Anderson B. (eds). In: A practice of anesthesia for infants and children. 6th ed., Philadelphia, PA: Saunders, 2019; pp. 4963-4971.
3. Sessler D. Temperature regulation and monitoring. In: Miller R., Eriksson L., Fleisher L., Wiener-Kronish J., eds. Miller’s Anesthesia. 7th ed., Philadelphia, Churchill Livingstone / Elsevier, 2010; pp.1533-1536.
4. Tander B., Baris S., Karakaya D., Ariturk E., Rizalar R. et al. Risk factors influencing inadvertent hypothermia in infants and neonates during anesthesia. Paediatric Anaesthesiology, 2005; 15: 574-579.
5. Kurz A. Physiology of thermoregulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2008; 22 (4): 627-644.
6. Pearce B., Christensen R., Voepel-Lewis T. Perioperative hypothermia in the pediatric population: prevalence, risk factors and outcomes. Journal of Anesthesia and Clinical Research, 2010; 1 (1): 1-4.
7. Bajwa S. and Swati. Peri-operative hypothermia in pediatric patients: diagnosis, prevention and management. Anaesthesia Pain & Intensive Care, 2014; 18 (1): 97-100.
8. Beedle S., Phillips A., Wiggins S., Struwe L. Preventing unplanned perioperative hypothermia in children. AORN J., 2017; 105 (2): 170-183.
9. Holzman R., Mancuso T., Cravero J., DiNardo J. (eds.). In: Pediatric Anesthesiology Review. 2nd ed., Springer Ed., 2017; pp.667-680.
10. National Institute for Health and Clinical Evidence. Clinical practice guideline: The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG65Guidance.pdf. (accesat 28.10.2018).
11. ASPAN’s (American Society of PeriAnesthesia Nurses) clinical guideline for the prevention of unplanned perioperative hypothermia. (http://or.org/pdf/HYPOTHERMIA_GUIDELINE10-02.pdf) (accesat: 28.10.2018).
12. Melling A., Ali B., Scott E., Leaper D. Effect of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomized controlled trial. Lancet, 2001; 358 (9285): 876-80.
13. Kurz A., Sessler D., Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. New England Journal of Medicine, 1996; 334 (19): 1209-1215.
14. Mauermann W., Nemergut E. The anesthesiologist‘s role in the prevention of surgical site infections. Anesthesiology, 1996; 105: 413-421.
15. Frank S., Fleisher L., Breslow M. et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial. JAMA, 1997; 277 (14): 1127-1134.
16. Schmied H., Kurz A., Sessler D., Kozek S., Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet, 1996; 347 (8997): 289-292.
17. Rajagopalan S., Mascha E., Na J., Sessler D. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology, 2008; 108: 71-77.
18. Sakellaris G., Blevrakis E., Petrakis I. et al. Acute coagulopathy in children with multiple trauma: a retrospective study. Journal of Emergency Medicine, 2014; 47 (5): 539-545.
19. Lenhardt R., Marker E., Goll V. et al. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery. Anesthesiology, 1997; 87 (6): 1318-1323.
20. Wildschut E., van Saet A., Pokorna P. et al. The impact of extracorporeal life support and hypothermia on drug disposition in critically ill infants and children. Pediatric Clinics of Northern America, 2012; 59 (5): 1183-1204.
21. Trckova A., Stourac P. Influence of perioperative hypothermia on blood clotting in children. Bratislavske Lekarske Listy, 2018; 119 (5): 294-297.
22. Peri-operative hypothermia in children. NCT03770364. (accesat 28.10.2018).
23. Whiting D., Yuki K., DiNardo J. Cardiopulmonary bypass in the pediatric population. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2015; 29 (2): 241-256.
24. DiNardo J. Normothermic CPB for pediatric cardiac surgery, not ready for prime time. Paediatric Anaesthesia, 2015; 25 (2): 111-112.
25. Shankaran S., Laptook A., Ehrenkranz R. et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. New England Journal Medicine, 2005; 353 (15): 1574-1584.
26. Gluckman P., Wyatt J., Azzopardi D. et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet, 2005; 365 (9460): 663-670.
27. Moler F., Silverstein F., Holubkov R. et al. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. New England Journal of Medicine, 2015; 372 (20): 1898-1908.
28. Slomine B., Silverstein F., Christensen J. et al. Neurobehavioral outcomes in children after out-of-hospital cardiac arrest. Pediatrics, 2016; 137: e20153412.
29. ATOTW 305 – Temperature management in children. Anaesthesia tutorial of the week 305; 2014. (accesat 28.10.2018).
30. Jay O., Molgat-Seon Y., Chou S., Murto K. Skin temperature over the carotid artery provides an accurate noninvasive estimation of core temperature in infants and young children during general anaesthesia. Paediatric Anaesthesia, 2013; 23: 1109-1116.
31. Leduc D., Woods S.; Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee. POSITION STATEMENT. Temperature measurement in paediatrics. http://www.cps.ca/en/documents/position/temperature-measurement. (accesat 28.10.2018).
32. Robinson J., Charlton J., Seal R., Spady D., Joffres M. Oesophageal, rectal, axillary, tympanic and pulmonary artery temperatures during cardiac surgery. Canadian Journal of Anaesthesia, 1998; 45: 317-323.
33. Maxton F., Justin L., Gillies D. Estimating core temperature in infants and children after cardiac surgery: a comparison of six methods. Journal of Advanced Nursing, 2004; 45 (2): 214-22.
34. Langham G., Maheshwari A., Contrera K., You J., Mascha E. et al. Noninvasive temperature monitoring in postanesthesia care units. Anesthesiology, 2009; 111: 90-96.
35. Craig J., Lancaster G., Taylor S., Williamson P., Smyth R. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet, 2002; 360: 603-609.
36. Drake-Brockman T., Hegarty M., Chambers N., von Ungern-Sternberg B. Monitoring temperature in children undergoing anaesthesia: a comparison of methods. Anaesthesia Intensive Care, 2014; 42 (3): 315-20.
37. Engorn B., Kahntroff S., Frank K., Singh S. et al. Perioperative hypothermia in neonatal intensive care unit patients: effectiveness of a thermoregulation intervention and associated risk factors. Paediatric Anaesthesia, 2017; 27 (2): 196-204.
38. Duryea E., Nelson D., Wyckoff M. et al. The impact of ambient operating room temperature on neonatal and maternal hypothermia and associated morbidities: a randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016; 214: 505-507.
39. Gorges M., Ansermino J., Whyte S. A retrospective audit to examine the effectiveness of preoperative warming on hypothermia in spine deformity surgery patients. Paediatric Anaesthesia, 2013; 23: 1054-61.
40. Sessler D. Forced-air warming in infants and children. Paediatric Anaesthesia, 2013; 23: 467-468.