Impactul calității controlului glicemic asupra sindromului de insuficiență pancreatică exocrină la pacienții cu diabet zaharat tip I: studiu de tip caz-control

INTRODUCERE

Pe parcursul ultimelor decenii au fost elucidate mai multe aspecte ale interacțiunilor porțiunii exocrine și endocrine ale pancreasului, fenomen cunoscut sub termenul „axa insulino-acinară”. Cercetările de ultimă oră, făcute asupra țesuturilor pancreatice, au demonstrat influența hormonilor insulari asupra pancreasului exocrin, primele cercetări de acest fel fiind efectuate la pacienții cu DZ. IPE este o condiție patologică întâlnită frecvent la pacienții cu DZ în lipsa unei afectări organice a pancreasului. Incidența IPE a fost depistată la 50% din pacienţii cu DZ tip 2 şi la 40-73% la pacienţii cu DZ tip1 [1].

Unele cercetări demonstrează asocierea IPE cu durata mare a DZ. Mai multe studii confirmă dependența IPE de debutul precoce al DZ și de gender, existând o prevalență a IPE mai mare la bărbați, deși alte cercetări aduc rezultate contradictorii. Sunt destul de controversate și datele privitoare la eficiența controlului glicemic.

Efectul trofic local al insulinei a fost considerat mult timp unul dintre mecanismele principale ale IPE la pacienții cu DZ tip1. A fost descrisă reducerea dimensiunilor pancreasului la pacienții cu DZ, această reducere corelând cu reducerea FEC-1, sugerând o legătură între reducerea dimensiunilor pancreasului și funcția exocrină [2]. Morfometria computerizată a pancreasului exocrin demonstrează atrofie acinară, reducerea dimensiunilor celulelor acinare. Posibil, lipsa efectului trofic al insulinei reprezintă un important mecanism al involuției porțiunii exocrine pancreatice.

Micșorarea stimulării neurohormonale endogene și alterarea reflexelor enteropancreatice ca rezultat al neuropatiei autonome diabetice ar putea reprezenta principală cauză a IPE la pacienții cu DZ. Neuropatia diabetică este o complicaţie frecventă a DZ, afectând pâna la 50% dintre pacienţi și este mai frecvent asociată cu DZ tip 1 decât cu DZ tip2 (60% la tip 1 şi 35% la tip 2). La pacienții cu neuropatie autonomă, prin afectarea reflexelor enteropancreatice, se dereglează reacţia secreţiei pancreatice la colecistokinină şi analogii ei. La pacienţii cu DZ se observă o deviere în excreţia polipeptidului pancreatic, hormonilor intestinali (motilina), peptidele intestinale vasoactive, care influenţează funcţia exocrină pancreatică. Dereglarea în activitatea sistemului nervos enteric și celulelor interstițiale Cajal, independente de sistenul nervos autonom și miopatia celulelor musculare netede, sunt o altă consecință a DZ. Mai multe cercetări demonstrează reducerea numărului de celule interstițiale Cajal în stomac, intestin subțire și colon la pacienții cu DZ [3]. Gastropareza diabetică este cea mai frecventă manifestare a neuropatiei autonome digestive. Întârzierea evacuării gastrice se întâlnește la 25-50% din pacienții cu DZ tip 1 cu o durată a bolii mai mare de 10 ani. Testele cu radioizotopi evidențiază întârzierea evacuării gastrice la 30-50% dintre pacienții cu DZ tip 1 sau 2 cu o durată lungă de evoluție. Aceasta coexistă cu alte manifestări ale neuropatiei autonome – hipotensiunea ortostatică, tahicardia. Gradul afectării nu este proporțional cu simptomatologia, existând pacienți asimptomatici cu gastropareză pronunțată [4].

Importanța crucială a funcției exocrine pancreatice este legată de maldigestia și malabsorbția care pot surveni ca rezultat al unei IPE netratate [5]. IPE are ca și consecință sindromul insuficienței nutrienților, o multitudine de modificări trofice ca rezultat al insuficienței proteice și de vitamine, dereglări ale metabolismului lipidic, carbohidraților, mineralelor, cu importante consecințe fiziopatologice [9]. Acestea includ modificările morfofuncționale în organele digestive (atrofia mucoaselor, alterarea conținutului florei microbiene), labilitatea circulației sanguine, imunodeficite și dereglările endocrine [6]. De rând cu factori cunoscuți ai riscului cardiovascular ca și tabagismul și hipertensiunea arterială, IPE este considerat un factor de risc independent care se asociază cu majorarea frecvenței evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu pancreatită cronică și IPE [7]. Rezultatele studiului de cohortă prospectiv EuroOOPS au demonstrat importanța depistărilor stărilor de denutriție și a managementului nutrițional al pacienților spitalizați. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) a fost utilizat pentru screening-ul subnutriției și aprecierea riscului de progresare a subnutriției la pacienții spitalizați, cât și depistarea asocierilor dintre denutriție și rezultatele clinice. Pacienții cu un risc nutrițional sporit conform NRS-2002 au avut o durată mai mare de spitalizare (9 zile vs. 6 zile), au dezvoltat mai multe complicații pe parcursul spitalizării (30,6% vs. 11,3%) și au înregistrat o rată sporită de mortalitate (12,1 vs. 1%). [8]. Este confirmată importanța stării de nutriție și a markerilor nutriționali drept factori predictori ai supraviețuirii la pacienții hemodializați [10].

Studiile retrospective au cercetat influența DZ tip 1 asupra mortalității, a fost comparat efectul DZ cu efectul altor patologii asupra anilor de viață pierduți (YLL). Studiul australian, care a inclus pacienți cu DZ tip 1 cu vârsta la debut sub 45 ani, în perioada 1997-2010, a demonstrat reducerea speranței la viață comparativ cu populația generală cu 12,2 ani (11,6 ani labărbați și 12,5 ani la femei) [11]. Datele din 1984-2000 din National Health Interview Surveys (SUA) demonstrează că speranța la viață a pacienților cu DZ tip 1 diagnosticați la 10 ani este redusă cu 19 ani [12].

Elucidarea aspectelor etiopatogenice ale IPE și ale factorilor de risc asociați acestei dereglări la pacienții cu DZ tip 1 ar permite optimizarea conduitei terapeutice a pacienților cu DZ tip 1 și IPE asociată, contribuind la îmbunătățirea calității vieții și majorarea speranței la viață la pacienții cu DZ tip1 [13].

MATERIAL ȘI METODE

A fost efectuat un studiu tip caz-control, care a inclus pacienți cu DZ tip 1, spitalizați în Secția de endocrinologie din cadrul SCM „Sfânta Treime” în perioada anilor 2014-2016.

Cercetarea a fost aprobată la ședința Comitetului de Etică a Cercetării a USMF „Nicolae Testemițanu” (procesul verbal nr. 20 din 10 martie 2014, președinte CEC – Prof. Mihail Gavriliuc, dr. hab. șt. med.). Participarea în studiu a fost benevolă, în baza acordului informat, prin semnarea formularului de acceptare.

Criterii de includere au fost: DZ tip 1 (diagnosticat conform criteriilor ADA 2013); durata DZ mai mare de 3 ani. Criteriile de excludere au fost: stare somatică gravă, DZ dezechilibrat (hiperglicemie sau hipoglicemie), patologie primară a sistemului digestiv, abuz de alcool, tabagism, sarcină.

Cercetarea inclus un număr de 138 de pacienți cu DZ tip 1: 85 (61,6%) de bărbați și 53 (38,4%) de femei. Lotul de bază a fost constituit din 67 pacienți cu DZ tip1 și IPE (lot cu IPE), iar lotul de control a fost reprezenatat de 71 pacienți cu DZ tip 1 cu funcția exocrină a pancreasului intactă (lot fără IPE). Pacienții din lotul cu IPE au avut valoarea elastazei pancreatice în materii fecale (FEC-1) ≤200 μg/g, iar pacienții din lotul fără IPE au avut valoarea FEC-1 >200 μg/g. Conform datelor ultimilor ani, aprecierea FEC-1 este un test cu o înaltă specifcitate și sensibilitate, efectuat prin metoda imunoenzimatică. Specificitatea metodei este de 90-100%, iar sensibilitatea – de 93-98% [14].

Pacienții incluși în cercetare au fost chestionați cu ajutorul anchetei elaborate cu acest scop, care a inclus date ce țin de eficiența controlului glicemic, date care permit evaluarea gradului de compensare a DZ: regularitatea autocontrolui glicemic și ajustarea dozelor insulinei, frecvența apariției complicațiiilor acute ale DZ – stări de hipoglicemie și hiperglicemie. A fost evaluată glicemia bazală și hemoglobina glicată (HbA1c).

A fost cercetată prezența complicațiilor microvasculare ale DZ: neuropatie diabetică periferică (NDP), retinopatie diabetică (RD), nefropatie diabetică, neuropatie autonomă cardiovsculară (NAC). Scorul Toronto (TCNS) a fost utilizat pentru a diagnostica NDP și a aprecia severitatea acesteia. Evaluarea scorului clinic permite corelarea acestuia cu leziunile structurale ale nervilor periferici [15]. Fiecare componentă a scorului a fost apreciată cu 0-1 puncte, în dependență de prezență sau absență, cu excepția reflexelor, care au fost apreciate cu 0, cu 1 sau 2 puncte (normal, redus sau absent). Scorul 0-5 puncte semnifică lipsa NDP, 6-8 puncte denotă NDP usoară, 9-11 puncte găsim în cazul NDP moderate, iar peste 12 puncte atestă NDP severă. Scorul maximal poate constitui 19 puncte.

Pentru evaluarea NAC am utilizat testele funcționale vegetative, cunoscute drept bateria de teste a lui Ewing: variația frecvenței cardiace la hiperpnee, răspunsul frecvenței cardiace la trecerea la ortostatism, variația frecvenței cardiace la manevra Valsalva, răspunsul TA la ortostatism și răspunsul TA la contracția izometrică a mâinii.

Pentru depistarea retinopatiei diabetice (RD) a fost efectuat examenul oftalmoscopic de către medicul oftalmolog, cercetarea fiind efectuată în Secția de oftalmologie din cadrul SCM „Sfânta Treime”. Examenul oftalmoscopic a permis stadializarea RD conform criteriilor International Council of Ophthalmology (ICO): retinopatia diabetică neproliferativă minimă, moderată sau severă, retinopatie diabetică proliferativă [16].

A fost evaluată microalbuminuria la subiecții incluși în cercetare prin testul calitativ, valoarea pozitivă a microalbuminuriei a fost considerat un criteriu pentru estimarea cantității nictimerale de proteină din urină. Funcţia renală a fost evaluată folosind rata estimată a filtrării glomerulare [17]. Stadializarea bolii cronice de rinichi a fost făcută conform clasificării KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), care stabilește 5 stadii pentru boala cronică de rinichi în cadrul ghidului practic „Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification”. Rata filtrării glomerulare (RFG) a fost determinată prin formula MDRD.

Radioscopia digestivă superioară cu masă baritată a fost efectuată pentru a evalua motilitatea gastrică și intestinală. Au fost examinate ecografic organele cavității abdominale. Aceasta a permis aprecierea dimensiunilor pancreasului, cât și examinarea organelor digestive cu scopul depistării unei eventuale patologii organice și evidențierii unor eventuale criterii morfologice specifice pancreatitei cronice [18]. Ecografia abdomenului efectuată à jeun, după un repaos alimentar de minim 8 ore, a permis identificarea încetinirii pasajului gastric prin depistarea conținutului stomacal.

A fost cercetată valoarea peptidului C în sânge la pacienții incluși în cercetare. Peptidul C reprezintă porțiunea de mijloc a insulinei și rezultă din clivajul proteolitic al moleculei precursoare proinsulina. Evaluarea peptidului C reprezintă o metodă relevantă de apreciere a secreției restante endogene de insulină la pacienții cu DZ tip 1 [19].

Datele de tip categorie sunt prezentate drept valoare absolută și relativă. Testul statistic aplicat pentru compararea între loturi: 𝜒2. Datele de tip continuu sunt sunt prezentate drept medie și eroare standard. Testul statistic aplicat: t-Student bicaudal nepereche. Gradul de corelare dintre două variabile a fost estimat prin prisma criteriului Pearson. Un p<0,05 a fost considerat a fi statistic semnificativ. Analiza statistică a fost efectuată cu softul SPSS v. 22.

REZULTATE

Pacienții din lotul cu IPE au avut o durată medie a DZ de 17,8±1,3 ani, pe când subiecții din lotul fără IPE, au avut o durată medie a bolii de 9,8±0,7 ani. O vârstă mai tânără au avut pacienții fără IPE (31,1±0,9 ani), comparativ cu cei cu IPE (37,5±1,3 ani), vârsta medie constituind 34,2±0,8 ani. Vârsta medie la debutul DZ a constituit 20,5 ani (±0,8), în lotul fără IPE pacienții având o vârstă mai mică (19,6±1,1 ani), comparativ cu lotul fără IPE (21,3±1,0 ani), fără a fi depistată vreo diferență statistic semnificativă. Nu au fost depistate diferențe semnificative statistic pe sexe între loturile studiate. În Tabelul 1, au fost prezentate caracteristicile generale ale loturilor de cercetare.

Examinarea oftalmoscopică a permis diagnosticul retinopatiei diabetice în loturile de cercetare. Majoritatea pacienților din lotul cu IPE, 53 (79,1%) de persoane, aveau modificări retiniene specifice RD. În lotul fără IPE, la 31 (43,7%) de persoane s-au depistat oftalmoscopic modificări retiniene. Un singur pacient din lotul fără IPE avea RD proliferativă, iar în lotul cu IPE au fost 15 pacienți cu RD proliferativă. Majoritatea subiecților cu RD neproliferativă ușoară (18 pacienți) și RD neproliferativă moderată (9 pacienți) aparțineau lotului fără IPE, pe când pacienții din lotul cu IPE și cu RD, aveau, predominant, stadii mai avansate ale RD (18 pacienți cu RD neproliferativă severă și 15 pacienți cu RD proliferativă). Stadiile RD, pe loturi, sunt prezentate în Tabelul 2.

Edem retinal a fost depistat la 26 (18,8%) dintre toți pacienții înrolați, cu o prevalență semnificativă în lotul cu IPE (32,8% vs. 5,6%, p<0,001).

            Prezența microalbuminuriei și proteinuriei a fost constatată la 79 (57,2%) de pacienți din numărul total, cu o predominare semnificativă în lotul cu IPE – 48 (71,6%) de pacienți. În lotul fără IPE, proteinuria a fost depistată la 31 (43,7%) de pacienți (p<0,01). La pacienții din lotul cu IPE, s-au depistat valori mai mari ale proteinei urinare, comparativ cu media proteinuriei în lotul fără IPE (0,07±0,017 g/24 ore vs. 0,50±0,12 g/24 ore, p<0,01). A fost depistată o corelare negativă slabă între proteinurie și FEC-1 (r=-0,263; p<0,01).

            Stadializarea nefropatiei diabetice (ND), în funcție de rata filtrării glomerulare (RFG) conform clasificării KDOQI, a permis evidențierea unei corelații strânse dintre ND și IPE, cu o predominare semnificativă a stadiilor avansate ale ND la pacienții cu IPE (p<0,001). Din numărul total de pacienți incluși în cercetare, o valoare a RFG sub 90 ml/min/1,73m2 au avut-o 80 de pacienți. Majoritatea făceau parte din lotul cu IPE, în lotul fără IPE înregistrându-se, predominant, valori ale RFG peste 90 ml/min/1,73 m2. Stadii avansate ale ND, cu RFG <60 ml/min/1,73 m2, s-au depistat la 21 de pacienți. Dintre aceștea, 18 (26,9%) au fost pacienți din lotul cu IPE, dintre care, 2 aveau BCR gr. V și se aflau la tratament cronic cu hemodializă. În lotul fără IPE, doar 3 (4,2%) pacienți erau cu stadii avansate de ND (BCR stadiul III KDOQI). Repartizarea pacienților cercetați în funcție de RFG, conform stadializării KDOQI a BCR, este reprezentată în Tabelul 3.

NAC a fost depistată la 94 (68,2%) dintre persoanele cercetate. Majoritatea celor cu NAC făceau parte din lotul cu IPE (58,1% vs. 49,3%, p<0,001). O NAC severă au înregistrat 17 (25,4%) pacienți din lotul cu IPE și 3 (4,2%) – din lotul fără IPE. O NAC moderată a fost depistată la 27 (40,3%) de subiecți din lotul cu IPE vs. 9 (12,7%) – din lotul fără IPE. Doar 8 (11,9%) pacienți din lotul cu IPE nu au înregistrat NAC vs. 36 (47,9%) – din lotul fără IPE.

Evaluând neuropatia diabetică periferică la pacienții din lotul cu IPE, a fost obținut un scor Toronto de 8,0±0,71 puncte, ceea ce corespunde unei neuropatii periferice moderate-ușoare. Scorul calculat pentru lotul fără IPE a constituit 2,2±0,37 puncte, cu extreme între 0 și 5 puncte, semnificând lipsa neuropatiei periferice. Diferența dintre scorurile Toronto ale loturilor de cercetare a fost statistic semnificativă (p<0,001).

Evaluarea neuropatiei autonome digestive a fost efectuată prin cercetarea motilității gastrice și depistarea semnelor de hipochinezie gastrică. Radioscopia digestivă superioară cu masă baritată a permis depistarea încetinirii evacuării gastrice a masei baritate la 40 (35,7%) de persoane. În lotul cu IPE, au fost 33 (63,5%) persoane cu prelungirea timpului de evacuare gastrică, iar în lotul fără IPE – 7 (11,7%), p<0,001. Conținut gastric pe nemâncate a fost depistat la 21 (18,6%) din persoanele cercetate, majoritatea (15 pacienți) făcând parte din lotul cu IPE. În lotul de control, doar 6 (10%) pacienți au avut semne de conținut gastric pe nemâncate (p<0,05). Dischinezie gastrică hipomotorie a fost depistată la 40 (35,4%) pacienți din loturile cercetate. În lotul cu IPE, au fost 32 (60,4%) de pacienți cu dischinezie hipomotorie, iar în lotul fără IPE – 8 (13,3%) pacienți (p<0,01).

Ecografia organelor abdominale a permis evidențierea conținutului gastric pe nemâncate după o perioadă de minim 8 ore de repaos alimentar. Semne de încetinire a evacuării gastrice au fost depistate la 20 (15,2%) de pacienți, cu o prevalență mai mare la pacienții cu IPE – 14 (22,2%) vs. 6 (8,7%), p<0,05.

În Tabelul 4, au fost reprezentate caracteristicile controlului glicemic în loturile de cercetare. Valoarea medie a glicemiei bazale a constituit 7,79±0,194 mmol/l. În lotul cu IPE s-au înregistrat valori mai mari ale glicemiei bazale, comparativ cu lotul fără IPE (8,41±0,33 mmol/l vs. 7,21±0,19 mmol/l, p<0,01). Corelarea dintre valoarea glicemiei bazale și FEC-1 a fost slab negativă (r=-0,227; p<0,01).

Un control glicemic mai prost în lotul cu IPE a fost confirmat și de către valorile HbA1c, care au fost semnificativ mai mari decât în lotul fără IPE. Valoarea medie a HBA1c în lotul cu IPE a fost de 8,36±0,17%, iar cel fără IPE – de 7,80±0,131%. Valoarea medie a HbA1c a tuturor pacienților incluși în studiu a constituit 8,09±0,10%. A existat o corelare slab negativă dintre valoarea HbA1c și FEC-1 (r=-0,255; p<0,01).

Dintre pacienții incluși în cercetare, o ajustare a dozelor de insulină au confirmat 88 (63,8%) de persoane, 56 (78,9%) fiind din lotul fără IPE (p<0,001). Din lotul cu IPE, și-au ajustat dozele de insulină 32 (47,8%) de persoane.

Autocontrolul glicemic mai mult de 2 ori în zi au menționat 53 (38,4%) dintre pacienții incluși în cercetare. Ponderea mai mare a pacienților cu un control glicemic mai intensiv au constituit-o pacienții din lotul fără IPE, comparativ cu cei din lotul fără IPE (46,5% vs. 29,9%; p<0,01). Au fost 29,9% din pacienți din lotul cu IPE și 40,8% – din lotul fără IPE, care au menționat un control glicemic de 1-2 ori pe zi. Absența controlului glicemic zilnic, cu o frecvență de câteva ori în saptămână, au declarat 40,5% din pacienții lotului cu IPE și 12,7% – din lotul fără IPE.

Episoade rare de cetoacidoză (<1 episod/an), sau lipsa lor, au menționat 107 (78,1%) de pacienți din numărul total. Frecvența episoadelor rare de cetoacidoză în lotul cu IPE a fost 70,1%, pe când în lotul de control – 85,7%. Episoade mai frecvente de cetoacidoză, de 1-2 ori/an, au raportat 18 (26,9%) pacienți din lotul cu IPE și 10 (14,3%) pacienți din lotul fără IPE. Episoade frecvente (>2 episoade/an) au raportat doar 2 (3%) pacienți, ambii din lotul cu IPE.

Valoarea medie a peptidului C a constituit 0,352±0,014 ng/ml (0,391±0,02 ng/ml vs. 0,314±0,019 ng/ml, p<0,01, în lotul cu IPE și respectiv, fără IPE).

DISCUȚII

Cu toate că insuficiența pancreatică exocrină este o condiție patologică frecvent întâlnită la pacienții cu DZ, nu există un consens referitor la prevalența și patogenia acestei complicații. Pacienții cu DZ întrunesc mai multe condiții care predispun la apariția IPE: atrofia pancreasului exocrin în rezultatul reducerii efectului trofic al concentraţiilor locale mari de insulină și al microangiopatiei; degradarea enzimatică prematură, ca rezultat al reducerii timpului de contact în dismotilitatea intestinală și sindromul intestinului subțire contaminat (l. engl. overgrowth syndrome); afectarea autoimună a pancreasului exocrin. Una dintre cele mai importante cauze ar fi micșorarea stimulării neurohormonale endogene și alterarea reflexelor entero-pancreatice, determinate de neuropatia autonomă diabetică. 

La pacienții din lotul cu IPE a fost depistată o prevalență mai mare a complicațiilor DZ. Existența IPE este asociată cu cea a neuropatiei diabetice periferice. Un grad mai avansat de neuropatie periferică a fost asociat cu o reducere mai semnificativă a FEC-1. Un stadiu mai avansat al nefropatiei diabetice și valoarea proteinuriei mai mare a fost depistată în lotul pacienților cu IPE. S-a constatat predominarea gradelor severe de NAC în lotul cu IPE, de asemenea – predominarea formelor severe de RD.

Examinarea tranzitului digestiv prin radioscopia digestivă superioară cu masă baritată a demonstrat încetinirea evacuării gastrice la pacienții din lotul cu IPE, comparativ cu lotul fără IPE. Examenul ecografic al abdomenului a permis depistarea unei staze gastrice predominant în lotul cu IPE. Aceste date ne permit să stabilim existența unei legături dintre IPE și complicațiile microvasculare ale DZ tip1, IPE fiind consecința neuropatiei diabetice autonome sau complicația DZ.

Rolul principal în etiopatogenia neuropatiei diabetice îl are hiperglicemia cronică. Această afirmație a fost susținută de o serie de cerectări de amploare. Pacienții din lotul cu IPE au avut parametri ai controlului glicemic care indică o compensare de calitate inferioară a DZ, comparativ cu lotul fără IPE. Autocontrolul glicemic neregulat și neajustarea dozelor de insulină sunt premizele unui control glicemic insuficient. Un control glicemic calitativ este asociat cu reducerea ratei complicațiilor microvasculare diabetice. Pacienții din lotul cu IPE au avut o frecvență redusă a autocontrolului glicemic, comparativ cu lotul fără IPE. Valoarea HbA1c mai mare în lotul cu IPE confirmă o compensare metabolică mai puțin satisfăcătoare. Valoarea HbA1c <7% este recomandată pentru majoritatea pacienților cu DZ tip 1 pentru prevenirea complicațiilor DZ, iar anumitor pacienți, care nu prezintă risc de hipoglicemie, poate fi recomandată o HbA1c <6,5% [21]. Aceste recomandări, elaborate de ADA în 2017, sunt bazate pe rezultatele studiului clinic randomizat controlat prospectiv DCCT, cât și studiul EDIC, care au venit să confirme persistența beneficiului microvascular al controlului glicemic intensiv la pacienții cu DZ tip 1 [20].

CONCLUZII

IPE este o condiție patologică cu o prevalență înaltă la pacienții cu DZ tip 1, evoluând, deseori, asimptomatic. Importanța diagnosticării cât mai precoce a IPE rezultă din acțiunea ei negativă asupra echilibrului nutrițional și celui metabolic, cu consecințe nefavorabile pe termen lung.

Pacienții cu DZ tip 1 cu durată mare a bolii, cu complicații microvasculare diabetice și cu un control glicemic precar, sunt acei care ar tebui investigați în vederea depistării IPE. În aceste ciorcumstanțe, evaluarea FEC-1 reprezintă o metodă de diagnostic simplă și accesibilă. Terapia enzimatică de substituție, indicată în cazurile de IPE severă, ar aduce beneficii pe termen lung, ameliorând calitatea vieții și majorând speranța la viață a pacienților.

Declarația conflictului de interese

Nimic de declarat

Contribuția autorilor

Ambii autori au contribuit în mod egal la elaborarea manuscrisului și au aprobat versiunea lui finală.

REFERINȚE

1. Mohapatra S., Majumder S., Smyrk T., Zhang L., Matveyenko A., Kudva Y., Chari S. Diabetes mellitus is associated with an exocrine pancreatopathy: conclusions from a review of literature. Pancreas, 2016; 45: 1104-110. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5833980.
2. Philippe M., Benabadji S., Barbot-Trystram L., Vadrot D., Boitard C., Larger E. Pancreatic volume and endocrine and exocrine functions in patients with diabetes. Pancreas, 2011; 40 (3): 359-63. https://doi.org/10.1097/MPA.0b013e3182072032.
3. Long Q., Fang D., Shi H., Luo Y. Gastro-electric dysrhythm and lack of gastric interstitial cells of cajal. World J. Gastroenterol., 2004; 10: 1227-1230.
4. Kong M., Horowitz M., Jones K., Wishart J., Harding P. Natural history of diabetic gastroparesis. Diabetes Care, 1999; 22: 503-507.
5. Keller J., Layer P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut, 2005; 54: 61-28.
6. Kim M., Basharat A., Santosh R. et al. Reuniting overnutrition and undernutrition, macronutrients, and micronutrients. Diabetes Metab. Res Rev., 2018; e3072. https://doi.org/10.1002/dmrr.3072.
7. de la Iglesia D., Vallejo‐Senra N., López‐López A., Iglesias‐Garcia J., Lariño‐Noia J., Nieto‐García L., Domínguez‐Muñoz J. Pancreatic exocrine insufficiency and cardiovascular risk in patients with chronic pancreatitis: a prospective, longitudinal cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2018; https://doi.org/10.1111/jgh.14460.
8. Sorensen J., Kondrup J., Prokopowicz J., Schiesser M., Krähenbühl L., Meier R. et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin. Nutr., 2008; 27: 340-349.
9. Pongprasobchai S. Maldigestion from pancreatic exocrine insufficiency. J. Gastroenterol. Hepatol., 2013; 28 (4): 99-102.
10. Leavey S., Strawderman R., Jones C., Port F., Held P. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis., 1998; 31: 997-1006.
11. Huo L., Harding J., Peeters A., Shaw J., Magliano D. Life expectancy of type 1 diabetic patients during 1997-2010: a national Australian registry-based cohort study. Diabetologia, 2016; 59: 1177-1185.
12. Narayan K., Boyle J., Thompson T., Sorensen S., Williamson D. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA, 2003; 290: 1884-1890.
13. Dominguez-Muñoz J. Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency. Curr. Opin. Gastroenterol., 2018; 34 (5): 349-354.
14. Vanga Rohini R. et al. Diagnostic performance of measurement of fecal elastase-1 in detection of exocrine pancreatic insufficiency: systematic review and meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2018; 16 (8): 1220-1228.
15. Bril V., Perkins B. Validation of the Toronto Clinical Scoring System for diabetic polyneuropathy. Diabetes Care, 2002; 25 (11): 2048-52.
16. International Council of Ophthalmology (ICO) Guidelines for Diabetic Eye Care, 2017.
17. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Group (KDIGO) Work GroupKDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2013; 3:1-150.
18. Ito T., Ishiguro H., Ohara, H. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015. J. Gastroenterol., 2016; 51: 85. https://doi.org/10.1007/s00535-015-1149-x.
19. Palmer J., Fleming G., Greenbaum C., Herold K., Jansa L., Kolb H., Lachin J., Polonsky K., Pozzilli P., Skyler J., Steffes M. C-peptide is the appropriate outcome measure for Type 1 diabetes clinical trials to preserve β-cell function. Diabetes, 2004; 53 (1): 250-264.
20. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group Intensive diabetes treatment and cardiovascular outcomes in type 1 diabetes: the DCCT/EDIC study 30-year follow-up. Diabetes Care, 2016; 39: 686-693.
21. Chamberlain J., Kalyani R., Leal S., Rhinehart A., Shubrook J., Skolnik N., Herman W. Treatment of type 1 diabetes: synopsis of the 2017 American diabetes association standards of medical care in diabetes. Ann. Intern. Med., 2017; 167: 493-498. https://doi.org/10.7326/M17-1259.