Publication header
  1. Acasă
  2. IMAGINI DIN PRACTICA CLINICĂ
  3. IMAGINI DIN PRACTICA CLINICĂ

IMAGINI DIN PRACTICA CLINICĂ

20 August 2019

Expresii pulmonare multiple – marca unui pacient imunocompromis

Victor Botnaru1, Doina Rusu1,2, Eugenia Scutaru1*, Dumitru Chesov1

1Disciplina de pneumologie și alergologie, Departamentul de medicină internă, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova.

2Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”, Chișinău, Republica Moldova.

Autor corespondent:

Eugenia Scutaru, asistent universitar

Disciplina de pneumologie și alergologie

Departamentul de medicină internă

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

bd. Ștefan cel Mare și Sfânt, 165, Chișinău, Republica Moldova, MD-2004

e-mail: evghenia.scutaru@usmf.md

Pacient de 25 de ani, nefumător, emigrant de muncă, spitalizat pentru dispnee la efort fizic moderat (mMRC II), tuse cu expectorații mucoase în cantitate minimă și subfebrilitate, toate apărute de 2 săptămâni. Mai menționează scădere ponderală 15 kg în ultimele luni. Anterior internării, urmează 7 zile de antibioticoterapie combinată (ceftriaxon și levofloxacina), pentru o bronhopneumonie comunitară pe stânga. Pe tratament, fără ameliorare clinică, dar cu deteriorare radiologică (Figura 1A, 1B). La examenul obiectiv, subponderal (IMC – 17 kg/m2), frecvența respiratorie – 18 rpm, SpO2 – 89%, frecvența contracțiilor cardiace – 94 bpm, tensiunea arterială – 110/80 mmHg, la auscultație murmur vezicular bilateral. Biologic se atestă limfopenie (limfocite 2,6×103/µL-1) și proteină C reactivă (PCR) crescută de 3 ori. A fost confirmată infecția HIV, cu un nivel al celulelor CD4+ mult redus – 3 μl-1. Testele funcționale respiratorii relevă modificări ventilatorii mixte (VEMS – 66%, CVF – 59%, VEMS/CVF – 96%, VR – 171%, CPT – 94%) și reducerea difuziunii alveolare (DLCO – 50%).

ÎNTREBĂRI:

  1. Care sunt modificările de pe radiografia (Figura 1A) și computer tomografia (CT) toracice (Figura 2)?
  2. Considerând datele clinice și tabloul imagistic, care ar fi cel mai probabil diagnostic?
  3. Ce investigații recomandați pentru confirmarea diagnosticului suspectat?
  4. Care alte pattern-uri imagistice sunt caracteristice pentru această nosologie?

Fig.1

RĂSPUNSURI:

  1. Radiografia toracelui pune în evidență (Figura 1A) opacități reticulo-nodulare bilaterale, de intensitate costală și subcostală, preponderent în plămânul stâng, proeminarea arcului arterei pulmonare stângi din contul scoliozei toracice (dopplerografic, presiunea sistolică în artera pulmonară – 30 mm Hg). CT toracică (Figura 2) confirmă sindromul interstițial – sectoare de sticlă mată alternate cu zone de parenchim pulmonar normal pe întreaga arie pulmonară (distribuție în mozaic). Fig. 2
  2. Pneumonia prin Pneumocystis jiroveci (PCP), boala care deseori definește SIDA la HIV infectați, survine la un nivel al limfocitelor T-helper (CD4+) sub 200 µl-1 [1]. Răspunsul imun în infecția cu P. jiroveci implică interacțiunea limfocitelor T, macrofagelor alveolare, neutrofilelor, care facilitează eradicarea infecției. Replicarea pneumocistului este asociată de producerea unui exsudat alveolar, urmat de pneumonită interstițială. Pe măsura progresării bolii, trofozoiții și detritul celular se acumulează în alveole până la obliterarea lor. Are loc dereglarea sintezei surfactantului, scăderea difuziunii gazoase, cu instalarea insuficienței respiratorii.
  3. Diagnosticul de PCP se confirmă prin microscopie din lavaj bronșioloalveolar sau din sputa indusă, cu vizualizarea formelor chistice (colorații după Gomori-Grecott, cu toluidină blue sau alb-calcofluor pentru chisturi) sau trofozoizilor fungici (colorații Wright-Giemsa, Papanicolau sau Gram-Weigert), sensibilitatea variind între 50-90% [1, 5]. Pentru confirmarea P. jiroveci se pot utiliza și alte metode de diagnostic, cum ar fi: microscopia imunofluorescentă a sputei; testarea marcherilor serologici, precum S-adenosilmetionina și (1R3)-b-D-glucan [2-4], tehnici molecular-genetice pe bază de reacție de polimerizare în lanț.
  4. Expresia imagistică a PCP poate fi foarte diversă. Cele mai frecvente pattern-uri sunt: nodular (opacități nodulare multiple nesistematizate, care confluează, formând zone de condensare omogenă, alternate cu zone de țesut pulmonar normal – aspect în mozaic); leziuni tip „sticlă mată”, în distribuție omogenă (Figura 2) (atenuare difuză, bilaterală, omogenă, pe fonul căreia se vizualizează structurile vasculare și bronșice, cu afectarea preponderentă a lobilor superiori, segmentelor apicale ale lobilor inferiori); pattern interstițial, caracterizat prin opacități liniare septale și nonseptale, asociate sau nu cu arii de sticlă mată și consolidări. Mai rar, se atestă cavități (pneumatocele) sau chisturi (Figura 3A, 3B), limfadenopatii mediastinale/hilare, noduli excavați [2, 5].

Fig. 3

În primul caz prezentat, microscopia sputei a fost negativă pentru P. jiroveci, dar la biopsie transbronșică s-au determinat mase spumoase intraalveolare și pneumociști. Pneumonia rezolvată (Figura 1C) sub tratament cu co-trimoxazol și corticosteroizi, recomandată terapia antiretrovirală.
Pneumonia este o complicație frecventă la pacienții cu imunodeficiență severă, la HIV-infectați se dezvoltă în peste 50% din cazuri 6. P. jiroveci este un fung unicelular, ubicuitar (anterior, considerat protozoar), cu tropism unic pentru pulmoni, fiind un patogen alveolar. PCP, boala care, deseori, definește SIDA la HIV-infectați, survine, de regulă, când numărul T-helperilor (CD4+) este sub 200 μl-1.
Mai frecvent, pneumonia pneumocistică debutează subacut, cu dispnee progresivă, cu tuse seacă și febră sau subfebrilitare. La majoritatea pacienților, se atestă o scădere ponderală importantă. Insuficiența respiratorie progresează rapid, cu deteriorarea stării generale [5]. Circa 7% dintre bolnavii cu pneumonie pneumocistică pot fi asimptomatici, unii prezintă un tablou radiologic discret (sunt recunoscute pneumoniile radiologic-negative prin P. jiroveci la imunocomprimiși) [6].
În cazurile cu numărul T-helperilor (CD4+) sub 200 μl-1, infecțiile pulmonare sunt cauzate, mai frecvent, de S. viridans, enterococi, germeni nosocomiali rezistenți la gentamicină, bacterii Gram negative, P. jiroveci, Aspergillus, micobacterii, virusuri.

Fig. 4

Fig. 5Externat cu ameliorare clinică (afebril, PCR – normală), cu recomandări de continuare a antibioticoterapiei combinate (amoxicilină și levofloxacină) și reinițierea TARV. Revine peste 4 luni cu dispnee la efort fizic mic, tuse cu expectorații purulente <50 ml/24 ore (Figura 5C), scădere ponderală (8 kg timp de 2 săptămâni), transpirații nocturne abundente, astenie marcată, polakiurie. CT toracică (Figura 5A, 5B) confirmă abces pulmonar masiv parțial drenat, de dimensiuni 10×7×10 cm, în lobul inferior stâng, opacități nodulare multiple (până la 4 mm în diametru), cu distribuție preponderent centrolobulară, în lobul superior stâng și pe întreaga arie pulmonară pe dreapta. Examenele repetate ale sputei la fungi și M. tuberculosis (microscopie BAAR, Xpert MTB/Rif, culturi pe medii lichide) au fost negative. În același timp, într-o probă de spută a fost evidențiată Mycobacterium fortuitum prin line probe assay (LPA). În lipsa identificării repetate a M. fortuitum din alte probe de spută, s-a impus diagnsoticul de tuberculoză pulmonară bazată pe criterii clinice și imagistice. A fost inițiat tratamentul antituberculos cu rifampicină, izoniazidă, etambutol, pirazinamidă și levofloxacină, în doze ajustate masei corporale.
Pacienții HIV infectați cu CD4+ <200 μl-1 pot dezvolta diverse infecții oportuniste, diagnosticul etiologic al sindromului pulmonar interstițial și cavitar fiind, adesea, dificil. Lista potențialelor cauze este una extinsă, incluzând infecții micotice, bacteriene, tuberculoză etc.

 


Declarația de conflict de interese
Nimic de declarat.

REFERINȚE

  1. Shibata S., Kikuchi T. Pneumocystis pneumonia in HIV-1-infected patients. Respir. Investig., 2019.
  2. Kanne J., Yandow D., Meyer C. Pneumocystis jiroveci pneumonia: high-resolution CT findings in patients with and without HIV infection. American Journal of Roentgenology, 2012; 198 (6): W555-W561.
  3. Luks A., Neff M. Pneumocystis jiroveci pneumonia. Respir. Care, 2007; 52 (1): 59-63.
  4. Thomas C., Limper A. Pneumocystis pneumonia. New England Journal of Medicine, 2004; 350 (24): 2487-2498.
  5. Salzer H. et al. Clinical, diagnostic, and treatment disparities between HIV-infected and non-HIV-infected immunocompromised patients with Pneumocystis jirovecii pneumonia. Respiration, 2018; 96 (1): 52-65.
  6. Carmona E., Limper A. Update on the diagnosis and treatment of Pneumocystis pneumonia. Therapeutic Advances in Respiratory Disease, 2011; 5 (1): 41-59.