Caracteristicile clinico-ecografice ale femeilor cu iminență de avort spontan și hematoame retrocoriale din regiunea Lugansk, Ucraina

ARTICOL ORIGINAL

Caracteristicile clinico-ecografice ale femeilor cu iminență de avort spontan și hematoame retrocoriale din regiunea Lugansk, Ucraina

Iryna Romanenko^1*

¹Centrul Ucrainian Științifico-Practic de Chirurgie Endocrină, Transplant de Organe și Țesuturi Endocrine al Ministerului Sănătății al Ucrainei, Kiev, Ucraina.

Autor corespondent:

Iryna Yurііvna Romanenko, dr. șt. med., conf. univ.

Departamentul de medicină și chirurgie reproductivă

Centrul Ucrainian Științifico-Practic de Chirurgie Endocrină, Transplant de Organe și Țesuturi Endocrine al Ministerului Sănătății al Ucrainei, Kiev, Ucraina, cod poștal 01021

e-mail: iryna.roman2017@gmail.com

Titlu scurt: Hematomul retrocorial și iminența de avort spontan

Ce nu este cunoscut, deocamdată, la subiectul abordat

Profilul de risc al iminenței de avort spontan la femeile gravide în primul trimestru de sarcină cu hematom retrocorial nu este complet elucidat. De asemenea, sunt insuficient studiate cauzele care conduc la formarea hematomului retrocorial.

Ipoteza de cercetare

O serie de factori de risc favorizează apariția hematomului retrocorial care, la rândul lui, devine un marker precoce al insuficienței placentare și al iminenței de avort spontan în primul trimestru de sarcină.

Noutatea adusă literaturii științifice din domeniu

Pierderile reproductive, bolile inflamatorii cronice ale anexelor uterine, infecțiile sexual transmisibile în anamneză ar trebui considerate factori de risc pentru dezvoltarea hematomului retrocorial în cazul unei sarcini ulterioare. Hematomul retrocorial, la rîndul lui, este un marker clinic timpuriu al insuficienței placentare, care crește riscul complicațiilor precoce și tardive ale sarcinii.

REZUMAT

Introducere. Hematomul retrocorial (HRC) este cea mai frecventă cauză asociată cu hemoragia din primul trimestru de sarcină. La examenul ecografic în primul trimestru, HRC este diagnosticat în 4-22% din toate sarcinile. Potrivit cercetătorilor, sarcina cu HRC se termină des cu avort spontan, pacientele cu HRC au un risc mai mare de a dezvolta complicații materne și neonatale. Scopul studiului: studierea caracteristicilor clinice, de laborator și ecografice ale femeilor în primul trimestru de sarcină cu iminență de avort spontan și hematoame retrocoriale pentru ameliorarea metodelor terapeutice și preventive, precum și profilaxia complicațiilor obstetricale și perinatale.

Material și metode. Au fost studiate 22 de femei în primul trimestru de sarcină, cu iminențe de avort spontan și prezența HRC, din regiunea Lugansk (lotul I). Lotul de control a constat din 32 de femei însărcinate, cu anamnestic neagravat, evoluție fiziologică a sarcinii, aceeași vârstă gestațională, fără modificări patologice ecografice (lotul II). A fost efectuat un examen clinic, de laborator și ecografic complet. Statistică descriptivă.

Rezultate. La femeile în primul trimestru de sarcină cu iminență de avort spontan, hematomul retrocorial a fost depistat în 16,42% din cazuri. Prezența HRC a fost însoțită de simptomele iminenței de avort în primul trimestru la toate femeile examinate. Pierderile reproductive anterioare din anamnestic (avort spontan și sarcina oprită în evoluție), antecedentele de boli inflamatorii cronice ale anexelor uterine și infecțiile sexual transmisibile sunt semnificativ mai frecvente la femeile cu HRC (de 2,17, 2,1, 2,4 și 2,9 ori, respectiv). Dereglarea microbiotei vaginale, vaginita nespecifică și vaginita bacteriană au fost de 2,4 și de 1,7 ori mai frecvente la femeile gravide cu HRC. Prezența HRC afectează negativ cursul celui de-al doilea trimestru: la femeile gravide din lotul I, se observă o incidență mai mare a iminenței de avort spontan, insuficienței cervico-istmice și placentei previa, respectiv, de 8,74, 22,73 și 8,74 ori. Frecvența preeclampsiei și placentei previa la femeile gravide cu HRC în primul trimestru nu s-a deosebit de lotul de control, în timp ce frecvența nașterii premature a fost de 4,36 ori mai mare. Cazurile de decolare de placentă, patologia delivrenței, ruptura prematură a membranelor fetale înainte de 37 de săptămâni de gestație au fost înregistrate doar în lotul I.

Concluzii. Prezența hematomului retrocorial permite identificarea gravidelor din grupul de risc crescut pentru apariția complicațiilor gestaționale, cu scopul aplicării metodelor profilactice și de tratament în timp util.

Cuvinte cheie: sarcină, iminență de avort spontan, hematom retrocorial.

INTRODUCERE

Hematomul retrocorial (HRC) este cea mai frecventă cauză asociată cu hemoragia în primul trimestru de sarcină [1, 2, 3]. La examinarea ecografică în primul trimestru, HRC este diagnosticat în 4-22% din sarcini [4, 5]. Potrivit cercetătorilor, sarcina cu HRC se termină cu avort spontan într-un procent ridicat de cazuri [3, 6, 7]. Pacientele cu HRC au un risc mai mare de a dezvolta complicații materne și neonatale: întârzierea creșterii fetale, nașterea fătului mort, ruptura prematură a membranelor fetale, detașarea prematură a placentei localizate normal, nașterea prematură, distress fetal, aspirația meconială [6-10]. Din cauza frecvenței relativ ridicate a HRC și a efectului negativ asupra evoluției sarcinii, problema prevenirii complicațiilor perinatale la femeile gravide cu HRC este una relevantă [4]. Scopul studiului a fost studierea caracteristicilor clinice, de laborator și ecografice ale femeilor în primul trimestru de sarcină cu iminență de avort spontan și hematoame retrocoriale, pentru ameliorarea metodelor terapeutice, preventive ale complicațiilor obstetricale și perinatale.

MATERIAL ȘI METODE

După examinarea a 134 de femei gravide în primul trimestru de sarcină, internate cu iminență de avort spontan în spitalele din Rubezhnoye și Lisichansk, regiunea Lugansk, în 2015-2017, au fost depistate hematoame retrocoriale la 22 de femei, care au constituit lotul de studiu. Lotul de control (grupul II), a constat din 32 de femei însărcinate, cu anamnestic neagravat, cu evoluția fiziologică a sarcinii, cu aceeași vârstă gestațională, fără modificări patologice ecografice. Înainte de începerea studiului, fiecare respondent a semnat consimțământul informat pentru diagnostic, tratament și prelucrarea datelor cu caracter personal.

Criteriile de includere în lotul de studiu au fost prezența simptomelor iminenței de avort spontan, perioada de gestație, corespunzătoare primului trimestru de sarcină, prezența hematoamelor retrocoriale la ecografie.

Supravegherea și examinarea clinică a femeilor a fost efectuată în conformitate cu recomandările stabilite în ordinele Ministerului Sănătății al Ucrainei nr. 417 din15 iulie 2011 „Cu privire la organizarea îngrijirii obstetricale și ginecologice ambulatorii în Ucraina” și nr. 624 din 3 noiembrie 2008 (protocolul clinic „Pierderea sarcinii”).

Toate gravidele au fost supuse unui examen clinic și de laborator detaliat (colectarea anamnezei, examinarea clinică și obstetricală, examinarea clinică și biochimică a sângelui, coagulograma, studiul proteinelor placentare β-hCG și PAPP-A, analiza generală a urinei, examinarea microscopică și bacteriologică a secrețiilor vaginale și cervicale), ecografia organelor pelvine în primul trimestru, ecografia fetală și doppler în al doilea și al treilea trimestru de sarcină.

Datele categoriale sunt prezentate drept valori absolute și relative. Datele de tip ordinal sunt prezentate drept mediană (Me) cu intervalul percentilelor 25-75% (Q1-Q3). Normalitatea distribuției datelor a fost testată prin criteriul Shapiro-Wilk. Diferențele semnificative au fost evaluate utilizând testul non-parametric Mann-Whitney pentru probe independente. Semnificația statistică a asocierilor dintre indicatorii calitativi ai frecvenței apariției factorilor a fost evaluată utilizând testul Pearson χ2 sau testul exact Fisher. Un p<0,05 a fost considerat statistic semnificativ. Analiza statistică a datelor a fost efectuată, utilizând softul SPSS 17.0.

REZULTATE

Vârsta medie a femeilor din lotul I a fost de 26 (22-33) de ani, din lotul II – 27,5 (23-32) de ani. Majoritatea pacientelor aveau vârsta de 20-30 de ani (63,64% și 68,75%, respeciv, pe loturi), adică făceau parte din populația activă și capabilă de muncă. Majoritatea femeilor se aflau într-o căsătorie înregistrată – 19 (86,36%) și 27 (84,36%), respectiv.

IMC din lotul I a fost de 24,06 (20,90-30,41) kg/m2, în lotul de control – de 21,61 (19,71-25,91) kg/m2 (p=0,245). Istoricul trombotic familial a fost neagravat în ambele loturi.

Vârsta medie a menarhei în grupurile examinate a fost de 13,0 (12,0-14,0) ani. La femeile gravide s-au înregistrat următoarele maladii somatice: afecțiuni respiratorii – la 4 (18,18%) și la 5 (15,63%) femei respectiv, boli ale tractului urinar – la 2 (9,01%) și 1 (3,13%) paciente, respectiv; hiperplazia glandei tiroide de gradul I-II, cu eutiroidism – la 3 (13,64%) și la 1 (3,13%) paciente, polinoză – la 3 (13,64%) și la 3 (9,38%) femei, respectiv.

Anamneză de avort spontan, sarcină oprită în evoluție a fost înregistrată semnificativ mai frecvent la femeile gravide din lotul I (Tabelul 1).

Conform datelor din Tabelul 1, bolile inflamatorii cronice ale anexelor uterine, infecțiile sexual transmisibile (IST), miomul uterin, s-au întâlnit semnificativ mai frecvent la femeile gravide din lotul I, comparativ cu femeile însărcinate din lotul de control. Nu a existat o diferență statistică semnificativă în incidența bolilor neinflamatorii ale colului uterin, endometriozei genitale, în ambele loturi.

Analiza parametrilor hemostazei a evidențiat diferențe semnificative pentru indicele protrombinic (PTI): în lotul I – de 84,0 (82,0-88,0)%, în lotul II – de 89,5 (87,0-97,5)% (p=0,016), ceea ce poate indica la o stare de hipocoagulare a sângelui la femeile gravide cu HRC. A existat, de asemenea, o tendință spre valori ridicate ale fibrinogenului în lotul I, comparativ cu lotul II: 3,44 (3,33-3,55) g/l și 3,2 (3,02-3,54) g/l, respectiv (p=0,056).

La efectuarea screening-ului biochimic în primul trimestru, inclusiv, determinarea gonadotropinei corionice (β-hCG) și proteinei serice asociată cu sarcina (PAPP-A), concentrația proteinelor placentare, nu a fost semnificativ diferită. Așadar, multiplul de mediană (MoM) pentru indicatorul PAPP-A, în lotul I a fost de 1,50 (0,63-2,01), în lotul II – de 1,22 (0,77-1,69) (p=0,078), iar pentru indicatorul β-hCG acesta a constituit, pe loturi, 1,33 (0,83-1,43) și, respectiv, 1,42 (0,95-1,91) (p=0,24).

Datele examenului ecografic de la internare al tuturor femeilor este redat în Tabelul 2.

Conform datelor prezentate, la femeile însărcinate din lotul de control, cea mai frecventă localizare a corionului este pe peretele anterior (71,88%), în timp ce la femeile gravide din lotul I, localizarea corionului pe peretele anterior al uterului a fost doar în 31,82%, pe peretele posterior al uterului – 36,36%, pe fundul uterin – 4,55% și acoperind endocervixul – 27,27% din cazuri. Placenta previa a fost depistată semnificativ mai frecvent la femeile gravide din lotul I (p=0,018).

Hematoamele retrocoriale a avut volume de 1,50 (0,34-1,61) cm3. O localizare corporală a fost înregistrată în 15 (68,18%) cazuri, supracervical – în 7 (31,82%) cazuri, descrise ca hematom neorganizat – în 10 (45,45%) cazuri, cu semne de organizare – în 8 (36,36%) cazuri și hematom organizat – în 4 (18,18%) cazuri.

Toate femeile însărcinate din lotul I, la internare, și toate femeile însărcinate din lotul II, în condiții de ambulatoriu, au fost supuse examinării bacterioscopice și bacteriologice a secreției vaginale, ceea ce a făcut posibilă determinarea stării microbiotei în loturile de studiu (Tabelul 3).

În lotul I studiu, semnificativ mai frecvent, au fost depistate vulvovaginita (22,73%), vaginoza bacteriană (31,82%), în lotul control – microbiota normală vaginală (68,75%).

Analizând evoluția ulterioară a sarcinii la femeile cu HRC în primul trimestru, se poate observa că, în al doilea trimestru au prezentat, mai des, iminență de avort spontan și insuficiență cervico-istmică (Tabelul 4).

Analiza trimestrului trei și a nașterii la femeile gravide, care au avut în stadiile incipiente HRC, a arătat că frecvența preeclampsiei și a placentei previa nu diferă de lotul de control, în timp ce frecvența nașterii premature a fost mai mare (p=0,038). Cazurile de decolare de placentă, patologia delivrenței, ruptura prematură a membranelor fetale (RPMF) înainte de 37 de săptămâni de gestație au fost înregistrate doar în lotul I (Tabelul 5).

DISCUȚII

În studiul nostru, la femeile din primul trimestru de sarcină cu iminență de avort spontan, a fost depistat hematom retrocorial în 16,42%, ce corespunde datelor lui Xiang L. și colab. [3], dar depășește datele lui Peixoto A. și colab. [4]. Prezența HRC a constituit iminență de avort spontan în primul trimestru la toate femeile examinate.

Diferențe statistic semnificative în prevalența afecțiunilor extragenitale la femeile gravide din ambele loturi nu au fost depistate, ceea ce sugerează că aceste boli somatice nu reprezintă un fundal inițial pentru dezvoltarea HRC. Pierderi reproductive anterioare, din anamnestic (avort spontan și sarcină oprită în evoluție), antecedente de boli inflamatorii cronice ale anexelor uterine, infecții sexual transmisibile, sunt semnificativ mai frecvente la femeile cu HRC (de 2,17, 2,1, 2,4 și 2,9 ori, respectiv), ceea ce ne permite să le considerăm un factor de risc pentru dezvoltarea HRC, în cazul unei sarcini ulterioare. Datele noastre corespund cu cele ale lui Soldo V. et al. [5], dar sunt, parțial, contrare datelor lui Yamada T. și colab. [11].

Nu s-au depistat diferențe semnificative pentru IMC în loturile examinate, ceea ce confirmă opinia lui Peixoto A. și colab. [4]. La analiza parametrilor hemostazei, a fost evidențiată o scădere semnificativă spre nivelul inferior al valorilor de referință ale PTI în lotul I, ceea ce poate indica o tendință spre hipocoagulare la femeile gravide cu HRC. A existat o tendință spre valori ridicate ale fibrinogenului în lotul I, ce nu contrazice rezultatele lui Hackney D. și colab. [1]. În timpul screeningului biochimic în primul trimestru, inclusiv, determinarea β-hCG și PAPP-A, concentrația proteinelor placentare în grupurile examinate nu a fost semnificativ diferită.

Conform datelor studiului nostru, dereglarea microbiotei vaginale a fost înregistrată semnificativ mai frecvent la femeile gravide cu HRC: vaginita nespecifică și vaginita bacteriană au fost de 2,4 și de 1,7 ori mai frecvente, ceea ce este în concordanță cu rezultatele obținute de Yamada T și colab. [11].

Rezultatele studiului nostru au arătat că prezența hematomului retrocorial afectează negativ cursul celui de-al doilea trimestru. La femeile gravide din lotul I, a fost observată o incidență mai mare a iminenței de avort spontan, insuficienței cervico-istmice, placentei previa, de 8,74, 22,73 și, respectiv, 8,74 ori.

În studiul nostru, s-a demonstrat că frecvența preeclampsiei, placentei previa la femeile gravide cu HRC în primul trimestru, nu s-a deosebit de lotul de control, în timp ce frecvența nașterii premature a fost de 4,36 ori mai mare. Cazurile de decolare de placentă, patologia delivrenței, ruptura prematură a membranelor fetale (RPMF) înainte de 37 de săptămâni de gestație au fost observate numai în grupul principal, ce corespunde datelor lui Tuuli M. și colab. [7], dar nu coincide cu opinia lui Peixoto A. și colab. [4], Biesiada L. și colab. [12].

CONCLUZII

La femeile aflate în primul trimestru de sarcină cu iminență de avort spontan, hematomul retrocorial se întâlnește în 16,42% din cazuri. Antecedentele de pierderi reproductive în anamneză (avortul spontan și sarcina oprită în evoluție), antecedentele de boli inflamatorii cronice ale anexelor uterine, infecțiile sexual transmisibile ar trebui considerate un factor de risc pentru dezvoltarea HRC în cazul unei sarcini ulterioare.

Hematomul retrocorial este un marker clinic timpuriu al insuficienței placentare, care crește riscul complicațiilor precoce și tardive ale sarcinii: iminența de avort spontan, insuficiența cervico-istmică, nașterea prematură, decolarea de placentă, patologia delivrenței, ruptura prematură a membranelor fetale. Prezența hematomului retrocorial permite identificarea gravidelor din grupul de risc crescut pentru apariția complicațiilor gestaționale cu scopul aplicării metodelor profilactice și de tratament în timp util.

Declarația de conflict de interese

Autorul declară lipsa conflictelor de interes în pregătirea acestui articol.

REFERINȚE

1. Hackney D., Miller R., Pressman E., Francis C., Simhan H. Vaginal bleeding in early pregnancy and circulating markers of thrombin generation. J. Matern. Fetal Neonatal Med., 2012; 25 (8): 1479-1482. doi:10.3109/14767058.201644602.
2. Hackney D., Glantz J. Vaginal bleeding in early pregnancy and preterm birth: systemic review and analysis of heterogeneity. J. Mat. Fetal Neonat. Med., 2011; 24: 778–786.
3. Xiang L., Wei Z., Cao Y. Symptoms of an intrauterine hematoma associated with pregnancy complications: a systematic review. PLoS ONE, 2014; 9(11): e111676.
4. Peixoto A., Caldas T., Petrini C., Romero A., Júnior L., Martins W., Araujo Júnior E. The impact of first-trimester intrauterine hematoma on adverse perinatal outcomes. Ultrasonography, 2018; 37(4): 330-336. doi: 10.14366/usg.18006.
5. Soldo V., Cutura N., Zamurovic M. Threatened miscarriage in the first trimester and retrochorial hematomas: sonographic evaluation and significance. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2013; 40 (4): 548-50.
6. Kyser K. Meta-analysis of subchorionic hemorrhage and adverse pregnancy outcomes. Proceedings in Obstetrics and Gynecology, 2012; 2 (4): 4.
7. Tuuli M., Norman S., Odibo A., Macones G., Cahill A. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol., 2011; 117 (5): 1205-12. doi: 10.1097/AOG.0b013e31821568de.
8. Chhabra A., Lin E. Subchorionic hemorrhage imaging. Medscape.com: website. – WebMD LLC, 1994-2016. http://emedicine.medscape.com/article/404971-overview [Accessed on: 19.05.2015].
9. McPherson J., Odibo A., Shanks A., Roehl K., Macones G., Cahill A. Adverse outcomes in twin pregnancies complicated by early vaginal bleeding. Am. J. Obstet. Gynecol., 2013; 208 (1): 56.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2012.10.875.
10. Palatnik A., Grobman W. The relationship between first-trimester subchorionic hematoma, cervical length, and preterm birth. Am. J. Obstet. Gynecol., 2015; 213 (3): 403.e1-4. doi: 1016/j.ajog.2015.05.019.
11. Yamada T., Atsuki Y., Wakasaya A., Kobayashi M., Hirano Y., Ohwada M. Characteristics of patients with subchorionic hematomas in the second trimester. J. Obstet. Gynaecol. Res., 2012; 38 (1): 180-4. doi: 10.1111/j.1447-0756.2001665.x.
12. Biesiada L., Krekora M., Krasomski G. Subchorionic hematoma as a risk factor of pregnancy and delivery in women with threatening abortion. Ginekol. Pol., 2010; 81 (12): 902-6.